如何认识小儿先天性白内障手术治疗

临床较常见婴幼儿眼病是先天性白内障，致病因素较复杂，可能与遗传、妊娠期营养不良、放射性损害及风疹病毒感染等因素有关，未及时治疗影响视力、立体视觉、色觉等功能，引起失明、剥夺性弱视等视觉缺陷，给患儿、家庭带来身心痛苦，因此探寻经济、可靠的治疗方式，受到临床重视。部分学者认为，白内障切除+前部玻璃体切除术治疗此病能提高疗效，但婴幼儿眼部结构发育较特殊、手术不当易影响视功能转归、生长发育，临床应用受限，基于上述研究背景，本研究提出小儿先天性白内障手术治疗的研究进展，报道如下。

一、白内障概述

儿童群体较常见的致盲性眼病是先天性白内障，患病后视觉剥夺性弱视、引起患儿视觉发育异常，婴幼儿时期血-眼屏障尚未完善发育、引起组织反应性高，对治疗方案提出更高的要求，因此早期行对症治疗很重要。近年来研究表明，诱导患儿终生视力損害的因素较多，其中最常见的原因是先天性白内障，经流行病学显示，全世界每年因白内障失明儿童约占20万，早期予以对症干预治疗能提高疗效、改善视力水平。经调查研究显示，与成人比较，小儿白内障手术对手术提出更高的要求，随着现代医疗事业发展，先进手术仪器、人工经晶状体普及，手术疗效逐渐提高，术前综合考虑术中风险、术后可能出现的并发症，提高手术效果、改善预后效果，且手术前后仍需综合考虑患儿年龄、白内障类型及单双眼发病等，合理选择手术时机、手术方式，达到远期疗效目的。

二、手术时机

经调查研究显示，视觉剥夺对哺乳动物视觉系统的发育有直接影响，若单侧视觉剥夺，促进外侧膝状体神经细胞形态出现皱缩、变小，若双侧视觉剥夺，极易减少视皮质的神经细胞数目，长期视觉剥夺，引起不可逆转的转变。近年来研究表明，出生3岁左右、出生到12岁左右分别是人类视觉发育的关键期、敏感期，既往研究结果提出，新生儿早期暂时视觉系统紊乱、不会对最终视力水平产生直接影响，分析原因发现，新生儿早期视觉系统发育并未成熟、对大脑皮质下通路过度依赖，此阶段持续时间6周左右，新生儿1月龄中实行外科手术，明显增加日后继发性青光眼风险。部分学者研究证实，早期手术患儿在5年内发生继发性青光眼的比例≥50%，晚期手术者发生继发性青光眼的比例是14.9%，因此建议严重影响视力白内障者，若属于单眼白内障，建议6-12周实行外科手术，若属于双侧白内障，选择2-3月龄进行外科手术，手术时机越晚、预后视力更差。

三、手术方式

（一）切口选择

经调查研究显示，儿童因年龄偏小，眼球发育不完善、巩膜薄、硬度小、密封性较差等因素影响，予以患儿外科手术治疗时，围术期易发生虹膜脱出、前房塌陷等现象，因此有效预防上述情况发生尤为重要，尽量选择巩膜隧道切口、尽量缩小切口，且受儿童依从性差、自控能力差等因素影响，巩膜切口未能更好的水密、影响伤口愈合，因此结合实际、合理选择10-0缝线对切口进行缝合，缓解不适、加速疾病康复进程，改善视力水平、促进生长发育。

（二）白内障切除+前部玻璃体切除术

术前均行眼压、角膜、前房及瞳孔对光反射等检查，术前3d妥布霉素滴眼液滴眼，术前2h复方托吡卡胺滴眼液点眼，基于此行以下操作：予以患儿全身麻醉，玻璃体切割仪负压是150-200mmHg、切割频率800-1500次/min，10点位、2点位角巩膜缘，借助20G巩膜穿刺刀刺入前房，经粘弹剂注入后、将晶状体前囊膜切开，术中结合实际、对切割或注吸模式加以调整，将晶状体皮质、软核切除，环形切除晶状体中央后囊膜4mm，将中央区3mm直径前部玻璃体切除，切口借助10/0尼龙线缝合，将平衡盐液注入其中、形成前房。术后均每日滴4次妥布霉素滴眼液，以前房葡萄膜炎症为基点、逐渐减少用药次数，直到停药，均接受屈光矫正、改善视功能。该项手术治疗方式能提高手术效果、改善预后，但该术式仍有创伤性较强、并发症多及术后恢复缓慢等缺陷，影响预后效果，未获得患儿家属青睐、认可，临床应用受到限制。

（三）超声乳化吸除白内障+前部玻璃体切除术

全身麻醉，白内障超声乳化仪注吸负压400mmHg，按800次/min频率切割，2点、10点作为角巩膜隧道切口，刺入前房、将黏弹剂注入后环形撕囊。晶状体皮质、软核吸除后，抛光前后囊，后囊中央约4mm处需环切切开，将前部中央区直径3mm玻璃体切除，对角巩膜缘切口进行缝合、将平衡盐液注入其中、逐渐有前房形成。有研究报道，白内障切除+前部玻璃体切除术治疗此病能提高疗效，借助负压吸引可吸除晶状体皮质、残留晶状体上皮细胞，降低并发症风险，具有创伤小、切口小及术后恢复快等优势，术后视功能恢复快、术源性散光程度轻，缓解术后前房炎症反应、促进视力恢复。其次，婴幼儿时期晶状体核质地较软、术中无需超声能量乳化，借助玻璃体将晶状皮质、软核及前部玻璃体切除，术后对切割、注吸模式行灵活调整，切割晶状体时、选择低切速高负压模式，将晶状体皮质、软核快速清除;切割玻璃体时，选择高切速低负压模式，将前段玻璃体整齐切除，避免牵拉玻璃体、引起不适，疗效确切、安全可靠。

综上所述：先天性白内障患儿行白内障切除+前部玻璃体切除术治疗能改善视力、降低并发症风险，促进生长发育，具临床可借鉴性，分析原因发现，先天性白内障者的预后效果，与患儿发病年龄、白内障类型、是否伴有其他眼部异常、疾病严重程度、术后是否有并发症等因素有关，致密的核型白内障在婴儿出生后，呈非进展性、严重影响视力水平，后极性经白内障患儿发病较晚、类型呈多样性，若白内障致密、浑浊范围较大，则严重影响视力水平，因此结合实际、切实选择外科手术治疗能提高疗效，促进病情痊愈、缓解不适，改善视力水平、促进新生儿生长发育，具有较高的临床应用价值。

作者简介

李卓，女，汉族，四川，大学本科，主治医师，研究方向：白内障和小儿眼病。