超声引导下单次竖脊肌平面阻滞用于老年患者胸腔镜术后镇痛效果观察

黄玉侥 卢康礼 梁艳丽 李观海

【摘要】 目的 分析超声引导下单次竖脊肌平面阻滞（ESPB）联合静脉镇痛用于老年患者胸腔镜术后的镇痛效果。方法 60例胸腔镜手术老年患者， 以随机数字表法分为对照组和治疗组， 每组30例。其中对照组患者实施单纯静脉自控镇痛（PCIA）， 治疗组患者实施超声引导下单次竖脊肌平面阻滞联合PCIA镇痛。比较两组患者术后不同时间段疼痛评分、并发症发生情况以及自控阵痛按压次数。结果治疗组患者术后1、4、12、24 h疼痛评分随着时间的延长而呈增加趋势， 对照组患者疼痛评分随着时间的增加变化趋势不明显， 疼痛严重且较为平稳。治疗组术后1、4、12、24 h的疼痛评分分别为（0.85±0.06）、（1.33±0.27）、（1.75±0.66）、（3.63±0.97）分， 均低于对照组的（4.57±0.87）、（4.06±0.68）、（4.31±0.97）、（4.19±1.08）分， 自控阵痛按压次数（0.43±0.12）次少于对照组的（2.63±0.26）次， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗组并发症发生率10.00%与对照组的6.67%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

结论 以超声引导下单次竖脊肌平面阻滞联合PCIA镇痛可明显减轻患者术后不同时间段的疼痛感， 相较于单纯PCIA静脉镇痛更为安全有效， 为老年胸腔镜手术患者提供更为有效的围术期镇痛。

【关键词】 超声引导下;竖脊肌平面阻滞;老年患者;胸腔镜;术后镇痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.044

疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛， 急性疼痛一般缘于新近的躯体损伤， 术后疼痛为急性疼痛的一种， 若不给予及时治疗， 可迁延为慢性疼痛[1]。胸部手术术后发生严重术后急性疼痛的比率是所有外科手术中最高的， 不仅导致患者术后烦躁发生率高， 而且术后患者多因疼痛而不敢深呼吸及用力的咳嗽， 极易导致术后低氧血症、肺不张和肺部感染[2]。传统的胸腔镜手术患者使用静脉镇痛， 静脉镇痛效果欠佳且在加大镇痛药量时易出现恶心、呕吐、苏醒延迟、呼吸抑制、尿潴留等多种不良反应。近年来提出的多模式镇痛（MMA）方案是采用多种不同类型的镇痛方法及镇痛药物联合应用， 可达到令医患双方满意的镇痛效果， 最佳镇痛策略为减少单一镇痛药物不良反应[3]。2016年， Forero等[4]首次报道了竖脊肌平面阻滞（Erector Spinae Plane Block， ESPB）， 随着筋膜层面阻滞的不断发展， 为腹横肌平面阻滞、腰方肌阻滞、竖脊肌平面（erector spinae plane， ESP）阻滞等提供理论基础。超声引导下竖脊肌平面阻滞操作可以清楚定位横突、竖脊肌及其周围解剖结构， 明确周围重要血管、神经及其他重要器官的位置， 且横突上无重要血管、神经及其他器官分布， 故该阻滞很大程度上降低了血肿、神经损伤、气胸和阻滞失败等不良事件的风险， 相对于其他躯干神经阻滞， 单次竖脊肌平面阻滞更为安全有效[5]。超声引导下竖脊肌平面阻滞被成功应用于胸外科、脊柱外科等多种胸背部手术中， 可给予患者充分的镇痛效果。本研究就患者单纯PCIA和竖脊肌平面阻滞联合PCIA镇痛两者阿片类药物消耗量（镇痛泵自控次数）， 记录研究过程中的并发症和不良事件如阿片类药物使用相关并发症如呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等， 使用视觉模拟评分法（VAS）评分比较单纯PCIA和竖脊肌平面阻滞联合PCIA镇痛对于老年患者胸腔镜术后的镇痛效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2019年1月1日～12月31日收治的60例胸腔镜手术老年患者， 以随机数字表法分为对照组和治疗组， 每组30例。对照组男20例（66.67%）， 女10例（33.33%）;患病时间1.9个月～12.6年， 平均患病时间（2.7±3.4）年;年龄65～81岁， 平均年龄（69.7±3.8）岁;体质量22.3～29.6 kg， 平均体质量（24.8±0.2）kg。治疗组男19例（63.33%）， 女11例（36.67%）;患病时间2.6个月～11.7年， 平均患病时间（2.8±3.0）年;年龄65～84岁， 平均年龄（70.3±4.6）岁;体质量21.8～29.9 kg， 平均体质量（25.1±0.3）kg。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准[6]：年龄≥65岁;具有完全认知与行为能力;因病情需要拟行胸腔镜手术;患者及其家属了解麻醉、手术相关风险， 对操作知情同意， 并愿意配合。排除标准[7]：既往胸腔手术史;严重过敏史， 包括已知的局部麻醉药物、阿片类镇痛药过敏史;具有阿片类药物长期服用史或滥用史;严重的凝血功能异常;严重的心脑血管疾病病史;严重肝功能异常;胸椎旁穿刺部位处皮疹、过敏等不建议行神经阻滞者;手术， 麻醉禁忌证;围手术期失血量过多， 需输血治疗者;合并其他重要脏器衰竭等相关疾病。

1. 2 麻醉方法 入组患者入室后常规心电监护并开放静脉通道， 治疗组实施超声引导下单次竖脊肌平面阻滞联合PCIA镇痛：患者取侧卧位， 根据患者体型选择合适的探头， 显示竖脊肌、横突等超声解剖标志， 调整深度、焦距和增益， 优化成像效果， 标记探头位置和拟进针点。常规消毒皮肤， 探头以无菌探头套包好后， 穿刺部位局部浸润麻醉后， 在实时超声引导下进针， 观察针尖刺入竖脊肌与横突之间， 回抽无血后， 先注入1～2 ml生理盐水， 观察到注入生理盐水的扩散将竖脊肌与横突分开视为阻滞位置正确， 再缓慢注入0.375%罗哌卡因20 ml。对照组对照组患者实施单纯PCIA， 不做神经阻滞麻醉或者硬膜外麻醉。

两组患者采用麻醉诱导采用咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg， 并行支气管插管全身麻醉。术中采用丙泊酚和瑞芬太尼进行麻醉维持。术中应用双频指数监测麻醉深度并控制在40～60。在手术完成前30 min静脉给予舒芬太尼的10 ?g和托烷司琼5 mg， 缝皮时常规予0.375%罗哌卡因20 ml切口周围浸润。患者术后转入麻醉后监测治疗室（post-anesthesiacareunit， PACU）， 气管导管拔除后开始使用PCIA， 静脉自控镇痛泵设定：100 μg 舒芬太尼注射液+托烷司琼10 mg+生理盐水至200 ml， 以3 ml/h背景剂量持续给药， 自控追加给药剂量为3 ml/次， 锁定间隔15 min。患者在PACU观察30 min后符合转出标准后转回普通病房。当患者VAS评分>4時， 鼓励患者按下PCIA泵按钮;当患者出现恶心呕吐时， 则静脉给予托烷司琼5 mg， 镇痛泵将在术后48 h停止使用。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者术后不同时间段疼痛评分、并发症发生情况以及自控阵痛按压次数。采取VAS评分评定患者术后1、4、12、24 h的疼痛程度[8]， 分数越高代表疼痛感越为强烈。术后并发症包括低氧血症、恶心呕吐、低血压、苏醒延迟等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗组患者术后1、4、12、24 h时间段疼痛评分随着时间的延长而呈增加趋势， 对照组患者疼痛评分随着时间的增加变化趋势不明显， 疼痛严重且较为平稳。治疗组术后1、4、12、24 h的疼痛评分分别为（0.85±0.06）、（1.33±0.27）、（1.75±0.66）、（3.63±0.97）分， 均低于对照组的（4.57±0.87）、（4.06±0.68）、（4.31±0.97）、（4.19±1.08）分， 自控阵痛按压次数（0.43±0.12）次少于对照组的（2.63±0.26）次， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗组并发症发生率10.00%与对照组的6.67%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

随着微创技术的不断发展与临床应用频率的增加， 腔镜类手术的治疗效果， 已经获得了临床的认可。而微创手术也是相对于传统大切口手术对比而言， 切口再小也存在着手术切口， 其术后疼痛也不容忽视， 尤其是针对身体较差、多合并其他基础疾病的老年人而言， 术后的强疼痛刺激可造成一定的负面影响， 如并发症增多等。因此， 有效改善胸腔镜术后疼痛对于减少并发症尤为重要[9]。胸椎旁神经阻滞， 就目前的神经阻滞方案中， 是一项较为新颖的筋膜间平面阻滞技术， 一经推出， 较好的获得了临床的认可。其阻滞成功的原理， 在于人每个胸段脊神经在出椎间孔处均会分成背侧支和腹侧支， 支配前胸壁和上腹部皮肤、肋间肌[10]。因此在神经的源头进行神经阻滞， 能够完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走的范围， 进而获得较佳的阻滞效果。可提供良好的镇痛效果， 但穿刺位点过深， 操作不当可能会引起气胸、血管及神经损伤等。而竖脊肌平面阻滞方法操作简单， 且在超声引导下横突的超声图像容易识别， 腹壁肌肉层次清晰， 且横突上无重要血管、神经及其他器官分布， 更易找到， 不与重要脏器相邻， 且表面无重要神经、血管， 极大程度的降低了穿刺所造成脏器、血管、神经损伤、气胸和阻滞失败等不良事件的可能性， 且对患者的凝血功能要求低。周桥灵等[10]研究中指出， 选择行胸腔镜下手术老年患者， 以不同的方式进行镇痛治疗。结果单次竖脊肌平面阻滞联合PCIA组与单纯PCIA组比较， 术后6、12、24、48 h静息和运动VAS评分明显降低， 差异具有统计学意义（P<0.05）。本研究中， 治疗组患者术后1、4、12、24 h时间段疼痛评分随着时间的延长而呈增加趋势， 对照组患者疼痛评分随着时间的增加变化趋势不明显， 疼痛严重且较为平稳。治疗组术后1、4、12、24 h的疼痛评分均低于对照组， 自控阵痛按压次数少于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗组并发症发生率与对照组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述， 在老年胸腔镜手术术后镇痛中， 以超声引导下单次竖脊肌平面阻滞联合PCIA可明显减轻患者术后不同时间段的疼痛感， 相较于单纯PCIA更为安全有效， 为老年胸腔镜手术患者提供更为有效的围术期镇痛。

参考文献

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[10] 周桥灵， 刘洪珍， 赖晓红， 等. 超声引导下单次竖脊肌平面阻滞用于老年患者术后镇痛的效果. 臨床麻醉学杂志， 2018， 34（11）：1080-1083.

[收稿日期：2020-01-15]