理性情绪治疗模式在老年个案工作中的应用

付敏红

摘要：老人对养老机构的适应与老人的思想观念有密切关系。理性情绪治疗模式认为，导致案主情绪困扰的原因是案主对待问题的非理性信念，而不是事件本身，因此，转变老人的非理性信念可以有效改变老人的情绪和行为。通过社会工作的介入，运用理性情绪治疗模式，建立社工与老人之间良好的专业关系，综合运用多种方法引導老人逐渐自悟，可以促进老人转变非理性信念，帮助老人顺利适应养老机构的生活，提高老人的生活满意度。

关键词：理性情绪治疗模式;非理性信念;认知;个案工作;养老机构入住适应

随着我国老龄化程度的加深，越来越多老人进入养老机构养老。入住养老机构后，老人面对的是与原来完全不同的环境和生活方式，诸多方面的不适应使他们产生了一系列消极悲观情绪，严重影响着老人的身心健康。因此，做好养老机构老人的入住适应工作显得尤为重要。在养老机构老人入住适应的社会工作介入中，笔者发现，老人对养老机构的适应与老人的思想观念存在密切关系，对入住养老机构有非理性信念的老人更难适应养老机构的生活。因此，通过社会工作的介入，帮助入住养老机构的老人克服非理性信念、重建理性信念，有利于帮助老人顺利适应养老机构的生活，提高老人的生活满意度。

一、理性情绪治疗模式的基本观点

认知行为理论认为，认知、行为与环境是相互影响的，认知是行为和环境的中介。艾利斯在《理性情绪行为疗法》中指出：“引发我们情绪和行为的不是诱发事件本身，而是我们对诱发事件的认识和态度。”理性的思维方式能使人正确地认识事物，从而使人具有健康的情绪;非理性的思维方式往往让人把事情往坏处想并将其灾难化，要求事情向自己希望的那个方向发展，从而使人产生不健康的负面情绪。绝对化要求、以偏概全、糟糕至极往往是非理性情绪的主要特征，“应该”“必须”“糟糕透了”等是持非理性信念的人的常用术语。理性情绪行为治疗理论认为，识别出非理性信念，并与这些非理性信念作辩论，可以改变这些引起不健康情绪的非理性信念，形成积极健康的新理念。情绪的产生会受到主客观因素的影响，即使是同样的客观事实，但因为认知存在差异，也会使人们产生积极或消极的情绪。“当我们以理性的和现实的方式进行思考，我们就建立了健康和合适的情绪，并以此指导我们的行为。”艾利斯认为，通过转变思维方式，情绪和行为是可以控制的。在艾利斯看来，辩论和理性质问、角色扮演、模仿、技能训练等是主要治疗技巧。在理性情绪行为疗法的实际运用中，核心的治疗技术是与案主的非理性信念进行辩论，帮助案主形成新的合乎客观事实的理念。

二、理性情绪治疗模式下个案工作的具体过程

（一）案主基本情况

罗阿姨，入住养老机构时72岁，退休前是某工厂工人，未婚，一直跟妹妹H一家居住。近些年，罗阿姨的身体状况逐渐变差，双腿股关节病变，还患有高血压和帕金森病。2014年11月，罗阿姨因腰椎问题入住医院。由于罗阿姨术后需要长时间卧床，H就提出她无法再照顾罗阿姨。罗阿姨的兄弟姐妹商量后，决定让她入住C市一家养老院。罗阿姨听到亲人的决定时伤心、难过，以不吃饭、不说话来表示抗拒。后来，H跟她说是先去养老院康复一段时间，罗阿姨终于同意入住养老机构。2014年12月底，罗阿姨出院后直接入住C市的某养老院。

罗阿姨入住养老院后，按照医嘱还要卧床一段时间，家属选择了一对一的护理服务。罗阿姨除了跟照顾她的护工有交流外，对养老院的其他人都比较抗拒，还与同房间的老人发生过激烈争吵。1015年3月初，罗阿姨已经能依靠拐杖在走廊慢慢散步，她觉得已经具备回家的条件，多次情绪激动地跟H提出要回H的家里。H向罗阿姨分析了家里的情况，认为在养老院比较适合她现在的状况。罗阿姨看到没人愿意接她回家，整天伤心难过。H找到社工，希望社工能疏导罗阿姨的情绪，让她安心在养老院住下来。

（二）理性情绪治疗模式介入过程

1.建立专业关系，明确案主需求

罗阿姨入住养老院后，社工多次探访她，逐渐得到她的信任。社工从医生和护士那里了解到，罗阿姨个性孤僻，不爱与人交往。护工还告诉社工，罗阿姨经常哭泣，一方面觉得难以适应养老机构的生活，对养老机构颇多怨言;另一方面觉得自己是个累赘，亲人都不愿意照顾自己。

2015年3月13日，社工到罗阿姨房间了解她近期生活状况。罗阿姨说：“我想回家，我在这里实在是待不下去了。在这里我吃不下，也睡不好。”社工告诉罗阿姨住在养老院也很好，如果她实在想回去，让她把自己的想法跟家属沟通，共同商量决定。罗阿姨强调：“我一定要回去。”

在前期的介入阶段，社工主要从各方面了解罗阿姨的基本情况。通过与罗阿姨的共同探讨，明确了罗阿姨目前面临的问题：第一，她要回家，她认为H可以照顾自己，可她的家属认为现实情况是她回家后无人能照顾;第二，对同屋老人不满意，希望能换房。

2.探查案主的非理性信念，对案主的非理性信念进行辩论

从初期收集的资料来看，非理性信念是造成罗阿姨目前情绪低落的主要原因，她不愿接受现实，要求绝对化。H说：“她是一个思想传统的人，想问题比较偏激，往往会把碰到的一些小问题灾难化。她认为没有人管的老人才会被送到养老院。”

2015年3月16日，社工来到罗阿姨的房间，罗阿姨情绪很激动，反复强调一定要搬出去。社工了解到，罗阿姨刚跟同屋的婆婆吵架，起因是婆婆出现痴呆症状，诬陷罗阿姨偷她衣服，所以罗阿姨要求马上搬离这个房间，并尽快出院回家。社工与护理部协调后，将罗阿姨搬到另一个房间。虽然解决了换房问题，但回家的问题仍然困扰着罗阿姨。她很焦虑，希望H尽快做好接她回家的准备。社工在前期的介入服务和资料收集中认为，造成罗阿姨负面情绪的主要原因是她的一些非理性信念，如看问题绝对化、容易以偏概全、把问题灾难化。而要改善她的情绪，就要改变她的非理性信念，最有效的方法就是与她的非理性信念进行辩论，帮助罗阿姨认识到自己存在的非理性信念。

2015年3月21日，社工约H来到罗阿姨的房间。社工建议双方都说出自己的想法，由罗阿姨自己对未来的生活作出决定。罗阿姨说：“我要回去，我不想在这里。你们只看到这里表面的好，不知道住在这里多难受。”社工问罗阿姨：“你认为养老院哪些方面是你难以忍受的呢？我们看看能否帮助你解决。”通过罗阿姨的诉说社工了解到，罗阿姨认为个别护理员的责任心不强，认为在养老院住的都是生命最后阶段的人，而自己还没到这样的状态，所以“不想在这等死”。社工跟罗阿姨解释，养老院的生活并不像她所认为的那样，老人也可以过得很开心，关键在于自己的心态。此外，如果工作人员不认真负责，可以向护理部反映。H跟罗阿姨解释不能接她回家照顾的原因，也列举了一些老乡在养老院过得很开心的例子。在大家的劝说下，罗阿姨既伤心又无奈地同意住下来。

社工通过对罗阿姨及家属的深入访谈逐步了解了罗阿姨对入住养老机构的非理性信念，包括无法接受现实、抗挫折能力弱、要求绝对化等。让罗阿姨和家属一起说出自己的想法这一举措增进了罗阿姨与家属的相互理解。社工运用澄清、举例等多种方式与罗阿姨的非理性信念辩论，使罗阿姨逐渐明白自己理念中不符合现实、不合逻辑的地方，减少用“应该”“一定要”的态度来看待问题，学会接纳现实生活。

3.协助案主建立理性信念，促使案主以积极的心态面对生活

经过与罗阿姨的非理性信念辩论，罗阿姨接受了在养老院住下来，但仍然是“口服心不服”，情绪上还难以接受，因此，通过后续的介入协助罗阿姨逐渐建立理性信念，有利于她转变消极情绪，以积极的心态投入养老院的生活中。

首先，帮助罗阿姨合理认识自我。通过多次访谈社工了解到，罗阿姨个性好强，难以接受自己手术后身体状况变差，对日后越来越难以自理感到恐惧，所以经常伤心落泪。在与罗阿姨谈心的过程中，社工引导她明白健康状况和自理能力下降是老年过程中的正常现象。同时，针对罗阿姨主要从自己的需要出发坚持要回家的问题，社工引导她尝试从H的角度考虑相同的问题，让她学会满足自己需要的同时考虑现实的客观条件，减少非理性信念的产生。

其次，转变罗阿姨对养老机构的消极印象。社工通过多种方式让罗阿姨明白，养老院的生活也是可以过得丰富多彩的，关键在于心态。社工让罗阿姨阅读相关资料，介绍一些在养老机构活得出彩的老人的事迹，逐渐转变罗阿姨对养老院的消极印象。在与罗阿姨家属沟通的过程中社工了解到，罗阿姨对养老院的不满情绪与照顾她的护理员有关。于是，社工与护理部门沟通，让护理员更好地协助做好罗阿姨对养老院的适应工作。

最后，增强罗阿姨的社会支持网络。罗阿姨的亲属很关心她，经常来看望，但罗阿姨很少与养老院的老人交往。社工一方面鼓励罗阿姨多参加养老院的各种活动，增加与其他老人的交流;另一方面，发动住在养老院的罗阿姨同乡和其他一些热心老人多关心罗阿姨，扩大罗阿姨的交际网络，帮助罗阿姨更好地适应养老院的生活。

经过四个多月的介入服务，罗阿姨对养老院的认识明显改变，逐渐适应了养老院的生活，再也不提回家的事情了。认识的改变也带来了心态的改变。罗阿姨对养老院的态度从百般挑剔到逐渐接受，她开始参加一些集体活动，也会主动与其他老人聊家常。在后续的服务中社工观察到，罗阿姨对养老院的生活越来越满意，甚至会主动劝说新人院的老人适应养老院的生活。总体看来，社工运用理性情绪治疗模式有效协助罗阿姨适应了养老机构的生活，增强了罗阿姨面对未来生活的信心。

三、理性情绪治疗模式运用于老年个案工作的反思

老人入住养老机构时面临着生活环境的巨大变化，由于非理性信念的影响，他们容易产生各种各样的消极情绪，进而影响到他们对新环境的适应。上述个案工作表明，运用理性情绪治疗模式可以帮助养老院新人住老人顺利适应养老机构的生活。但也要看到，产生于西方文化背景下强调面质和辩论的理性情绪治疗模式运用于我国老年群体时存在着一些特殊性，因此，在老年个案工作中运用理性情绪治疗模式需要注意把握好以下几方面。

（一）建立良好的专业关系是服务的基础

在社会工作服务中，建立良好的专业关系是服务的起点。理性情绪治疗模式不太重视工作者与案主之间友好关系的作用，强调以案主当前的问题为中心，侧重于与案主进行辩论，从而实现案主认知层面的改变。“健康的治疗师一来访者关系能够帮助来访者自身及其困扰发生有利的改变。同时，理性情绪行为治疗也认为治疗师与来访者建立太热情太亲切的关系存在危险。”艾利斯认为，太亲切的关系不利于对案主的非理性信念进行辩驳，这样的专业关系模式在老年个案工作中难以产生效果。社会工作在我国发展的时间不长，人们对社会工作的认知度不高，主动求助的老年人很少。在养老机构的社会工作服务中，个案服务对象主要是社工主动发现或护理部门转介。在这样的背景下，案主往往对不熟悉的人有较强的防范心理，不愿意谈及内心的真正想法。与案主建立友好、信任的关系，有利于案主把社工看作解决自己问题的伙伴，从而说出自己内心的想法，与社工共同探讨解决问题的途径，这有利于社工了解案主存在的非理性信念及其背后的原因，制订有针对性的介入方案，帮助案主认识自己存在的非理性信念，重新建立理性信念。

（二）以适宜方式引导案主“自悟”是服务成功的关键

理性情绪行为治疗把治疗师的角色看作非常积极的指导老师，“治疗师处于主导地位”。理性情绪治疗模式是一种以教育为导向的服务模式，强调社工主导整个服务过程。受传统文化影响，中国人看重面子，注重长幼有序，老年人一般难以忍受晚辈当面指出自己的不足。我国社会工作事业发展较晚，社工往往比较年轻，老人会觉得自己的人生经验比社工丰富，难以接受社工扮演教育者的角色。如果社工在对案主的非理性信念进行辩论的过程中采取过于强势的直接指导态度，就容易引起案主的抵触情绪，影响服务的继续进行。因此，在老年个案工作中运用理性情绪治疗模式不宜采取西方背景下注重严密逻辑推理的面质，而应采用讲故事、举例子等生动、温和的方式，让老人慢慢领悟。此外，老年人在长期生活中形成的思想观念和生活方式往往容易固化，不太容易改变，所以运用理性情绪治疗模式时适宜采用渐进的方式，给予老人充足的时间去思考，鼓励和引导老人逐渐转变。

（三）综合运用多种方法是促进案主非理性信念转变的有效途径

理性情绪治疗模式强调对案主的非理性信念进行辩论，不注重案主以往的经历。“不管你是怎么养成的、从什么时候养成的不合理信念，重要的是此时此刻，你现在选择的所思所想，才导致了此刻你受到的影响。”但一个人的思想观念往往与其生活经历密切相关，只有关注案主的生活经历，了解其非理性信念形成的影响因素，才能更好地帮助案主转变非理性信念。在对罗阿姨的个案服务中，除了理性情绪行为模式的运用外，还涉及多种方法的综合运用，包括心理社会分析的方法、社会网络的方法等。罗阿姨难以适应养老机构生活，除了她自己存在的非理性信念，还面临一些实际问题，同屋老人对其生活的影响、护理员对养老院的负面评价等都加深了她对养老院的不满情绪。因此，要转变案主的非理性信念，还需要解决案主面临的实际困难，减少案主身边的不良影响。协助案主清晰认识自己的非理性信念后，还要运用技能训练、强化、模仿等技巧不断巩固案主新的理性信念。

理性情緒治疗模式强调哲理与思辨，认为不良情绪产生的原因并非诱发事件本身，而在于非理性信念，对案主的非理性信念进行辩论，帮助案主树立新的理性信念，可以有效改善案主的不良情绪和行为。在运用这一治疗模式的过程中，要让案主明白问题产生的原因与案主的不合理信念有关，如果案主能够摒弃心中固有的非理性信念，建立新的理性信念，就能产生积极的情绪体验，从而更好地适应社会环境。在老年个案工作中运用这一模式要注意服务对象的特点，对文化程度比较高、领悟能力比较强的老人，使用这一模式效果比较明显;对那些认知功能退化、个性偏执的老人，需要选择其他服务模式。社工运用这一模式时要考虑我国具体的文化背景，合理辨别案主的非理性信念，运用恰当的方法和技巧帮助案主形成理性信念，使案主以积极的心态面对生活，提高案主的生活满意度。