碘131和抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进症的进展

甘景文

【摘要】 甲状腺功能亢进症（甲亢）是由于甲状腺合成或释放大量甲状腺激素，导致机体代谢加强，引发交感神经兴奋，出现体重减少、易怒的病症，部分患者还同时出现视力衰减、眼凸等症状。本文结合多位学者的研究成果及本人治疗经验，阐述了抗甲状腺药物和碘131治疗甲亢的进展。主要包括碘131及抗甲状腺药物的治疗原理、治疗的优势和不足及碘131治疗效果的影响因素，对治疗方法进行总结。

【关键词】 甲亢 碘131 抗甲状腺药物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.074 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）18-0-03

Progress of Iodine 131 and Antithyroid Drugs in the Treatment of Hyperthyroidism/GAN Jingwen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -180

[Abstract] Hyperthyroidism is caused by the thyroid gland synthesis or release of a large number of thyroid hormones， which leads to the enhancement of body metabolism， cause sympathetic excitation， appear weight loss and irritability symptoms， and some patients also appear vision attenuation， ocular convex and other symptoms. This paper reviews the progress of antithyroid drugs and iodine 131 in the treatment of hyperthyroidism based on the research results of many scholars and my own treatment experience. It mainly includes the treatment principle of iodine 131 and antithyroid drugs， the advantages and disadvantages of the treatment， and the influencing factors of the treatment effect of iodine 131， and finally summarizes the treatment methods.

[Key words] Hyperthyroidism Iodine 131 Antithyroid drugs

First-authors address： Guangxi Guidong Peoples Hospital， Wuzhou 543000， China

碘131常用于治疗甲状腺功能亢进症（甲亢），凭借其安全有效、成本低的優势，得到广泛应用，成为目前治疗甲亢的主要方式，提高了患者治愈率。抗甲状腺药物是以丙硫氧嘧啶为主的治疗药物，是治疗甲亢的传统药物，在临床上得到广泛应用。甲亢属于自身免疫性疾病，由环境因素、遗传因素和免疫因素等影响，被分成炎性甲亢、垂体瘤甲亢等多个类别[1]。随着社会生活节奏加快，人们工作压力加重，甲亢发病率显著升高。及时采取治疗，可有效改善患者病情，避免病程进展，诱发其他合并症，威胁患者生命安全。

1 甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症，即甲亢，发病原因复杂，患者出现胃热、多汗、体重减轻、心悸、多食易饥等症状，代谢水平高，交感神经兴奋。甲状腺呈现出弥漫性，出现对称性肿大，触及可震颤，经听诊可见血管杂音[2]。甲亢作为一种免疫性疾病，多由于患者自身分泌过量的甲状腺激素，造成机体氧化还原反应增加，提高代谢水平。由于甲状腺激素分泌过多，造成患者交感神经兴奋，表现出心动、心悸和焦虑等情绪状态，若患者未得到及时治疗，病情恶化，极容易并发甲亢性心脏病，受到死亡的威胁。普遍认为甲亢的致病原因在于弥漫性毒性甲状腺肿，大部分甲亢患者都是由于弥漫性毒性甲状腺肿造成，但发病原因尚不明确，多由于患者精神压力大，睡眠不足造成[3]。治疗甲亢需要较长治疗时间，导致甲亢患者用药依从性较低，影响患者治疗效果。因此甲亢治疗需要控制病情发展，且降低并发症发生率。目前手术治疗受到创伤性较大限制，在临床上应用率较低，患者接受程度较低。手术在甲状腺肿大患者中较为常用，患者由于气管受到压迫，出现呼吸困难，接受手术治疗。更多患者选择碘131治疗或者药物治疗[4]。

2 治疗原理

2.1 碘131治疗原理

国外治疗甲亢普遍应用碘131，而碘131最近几年才在我国得到了广泛应用。凭借其良好的临床疗效，被医务人员和患者所接受，目前很多医院将碘131作为甲亢治疗的首要药物[5]。碘131作为碘元素的放射性同位素，半衰期约为8.3 d。但碘131属于毒性核素，其靶器官为甲状腺，摄取甲状腺滤泡，碘131的储存量取决于细胞代谢水平，碘131中有30%被甲状腺获取，剩余70%被人体肾脏代谢[6]。碘131主要可以放射出β-射线和γ-射线，其中β-射线常被用于临床治疗，γ-射线常见于临床诊断[7]。人体对于碘131的最大积存量为1.8×10 Bq[8]。碘131主要是通过NaI溶液存在，用于检查甲状腺功能。在多种甲亢中，弥漫性毒性甲状腺肿对于碘131具有更高的摄取量，碘131衰变释放β-射线，对患者甲状腺起到抑制作用，显著减少甲状腺过多分泌，从而实现最终治疗的目的[9]。

2.2 抗甲状腺药物治疗原理

在甲亢临床治疗中，普遍使用药物治疗及手术治疗的方法，相比于手术治疗，药物治疗经济性更高，操作简单，适用范围更广，具有无创性的优势，更容易被患者接受。目前主要使用药物治疗[10]。其中甲硫氧嘧啶片是最常用药物，使用该药治疗甲亢患者，通过和二硫键相结合，形成二硫化合物，对二硫键进行干扰，降低其抑制其活化碘的能力，从而阻断合成甲状腺素，达到治疗的目标。患者口服甲硫氧嘧啶片可达到良好的治疗效果，口服用药代谢较慢，吸收快，浓度高，能够达到理想的治疗效果。但是长期用药治疗，容易对患者造成肝功能损伤，诱发血管炎等疾病，患者治疗后复发率相对较高。经过治疗，要加强对患者其他并发症的监控。

3 治疗优势及不足分析

3.1 碘131治疗优势

碘131在衰变后，释放β-射线，多为短距离释放，约为2 mm，作用于甲状腺组织，对人体其他组织损伤性较小，因而被应用于临床治疗上。TRAb能够对腺苷酸活化酶产生激活作用，对TSH和受体结合起到抑制作用，有效增加cAMP合成，促使甲亢发作。使用碘131能够降低TRAb阳性率，并逐渐消除TRAb，可达到良好的治疗效果。大多甲亢患者发病后，出现矿物质代谢紊乱，且表现出骨质疏松表现，治疗甲亢对改善骨密度效果不显著，碘131可显著改善骨密度，对骨密度恢复具有更高的优势[11]。采取放射碘治疗具有突出优势，一般情况下，经过一次治疗，基本不会重复发作。初次确诊为甲亢患者，通过使用碘131治疗，可显著提高治愈率，进而降低复发概率，具有突出优势。此外部分患者对于抗甲状腺药物具有过敏反应，且用药后患者白细胞减少，碘131的应用有效改善了这一问题，碘131的优势更加凸显[12]。有研究表示，碘131凭借其安全有效、成本低的优势，得到广泛应用，成为目前治疗甲亢的主要方式，提高了患者治愈率[13]。很多患者经过一次碘131治疗后，即可痊愈，有效减轻了患者的经济负担和心理负担，提高了临床治疗的安全性和效率。

3.2 碘131治疗弊端

采取碘131进行治疗，虽然具有诸多优点，但在临床实践中，很多患者经过碘131治疗后，表现出甲减的症状，这一弊端也影响了碘131的推广[14]。经过总结临床试验，不管是碘131、抗甲药物还是手术方式，治疗后，患者都出现一定程度的甲状腺功能削弱的问题，但抗甲药物导致甲减症状，多由于用药量过大，造成甲减症状，属于暂时性症状[15]。患者停药或者减少药量，甲减症状就能得到有效改善，甲状腺功能能够逐渐恢复正常状态。但是手术治疗及碘131治疗两种方式，导致患者出现甲减症状，属于永久性甲减[16]。这一问题受到了临床医学的重视。在使用碘131治疗过程中，给予放射性剂量过大，破坏患者甲状腺组织过多，显著降低甲状腺激素释放水平，很难满足患者正常需要，出现永久性甲减[17]。此外患者使用碘131治疗前，已经接受过抗甲药物治疗，或者多次碘131治疗，患者甲状腺组织对于碘131敏感性产生影响，都会增加并发甲减风险。给予放射碘131治疗是一种破坏性治疗方法，可以用于治疗甲状腺肿，或者复发甲亢的患者中，但是对于哺乳期妇女及孕妇禁用[18]。相比于碘131和药物治疗方法，手术治疗诱发并发甲减的概率较低，治疗更加安全。可见使用碘131治疗时，需要对剂量进行严格控制，并叮嘱患者定期复查。

3.3 抗甲状腺药物治疗优势

患者服用抗甲状腺药物，可随时调整用药剂量。患者出现甲减症状，可立即減少用量，不会出现永久性甲减，用药安全性更高[19]。患者停药后，甲减症状可以消失，不会影响患者甲状腺功能。但患者长期用药控制，药物会影响患者肝脏和关节，加重患者肾脏代谢负担，给患者身体健康带来不利影响[20]。另一方面，由于甲亢治疗周期长，患者多需要长期服药，经过一段时间的用药后，患者容易产生心理负担，降低用药依从性，不利于治疗目标的实现[21]。此外临床也常使用丙基硫氧嘧啶及他巴唑等药物质量，该药物不良反应较低，能够有效改善患者甲亢症状，达到良好的治疗目的。

3.4 抗甲状腺药物治疗弊端

由于甲亢患者治疗需要较长治疗周期，患者需要长期接受药物控制，受到患者自我管理能力的影响，患者出现忘记用药，或者自行调整剂量，都会影响临床疗效。患者长期用药也会影响到自身肝功能，引发血管炎、肾脏等并发症，威胁患者身体健康[22]。且患者停药后，存在较高的复发风险。治疗期间需要加强对患者其他并发症的监控，才能保证患者用药安全性。

4 影响碘131治疗效果的因素

在临床上，影响碘131治疗的因素主要包括患者摄碘131率，患者病程、年龄及甲状腺大小等。其中甲状腺大小、年龄作为主要影响因素，有研究证实，甲状腺组织越大，患者治愈率越低，需要投放碘131的剂量越大，患者发生甲减的概率越高[23]。年龄超过40岁，甲状腺>55 g，病程>3年，需要酌量增加碘131剂量，并给予他巴唑联合治疗，可提高治愈率。患者年龄不足40岁，病程较短，且甲状腺<55 g，可减少碘131的剂量。由于年龄大且病程长的患者，出现内环境免疫力失调，导致患者甲状腺组织出现结构变化，造成滤泡组织敏感度降低，患者长时间活动，会造成患者耐受性降低，在适应环境下机体对射线产生耐受生理物质，多种原因造成患者甲状腺组织具有较高耐受性[24]。年龄小且病程短的患者，对于碘131具有更高的敏感性，自身甲状腺组织容易受到破坏。因此还需要根据患者年龄、病程及甲状腺大小等因素，调整剂量。

5 治疗方案

目前临床治疗多采用三期治疗方案，分成控制期、减量期及稳定期三个阶段，连续治疗2年，且药物治疗存在较高的不良反应，造成患者无法坚持完成三个阶段的治疗，依从性较低，影响到治疗效果[25]。随着碘131在临床治疗中的应用，治疗方案逐渐采用131 I制剂治疗，第一个疗程为3个月，评估患者甲状腺功能后，进行第二阶段治疗，第二阶段可在第一阶段6个月后开始治疗。治疗期间，不良反应相对较低，但容易出现甲状腺功能衰退。131 I具有较高的甲状腺亲和力，衰变时出现两类射线，对甲状腺组织破坏，从而达到治疗的最终目的[26]。由于射线射程相对较短，因此对于甲状腺临近组织不会产生破坏作用，具有较高的安全性。

有研究显示，碘131治疗后，患者的血清检查结果明显优于抗甲药物治疗，治疗效率显著高于药物治疗，在用药安全性上两种治疗方法各有优势，碘131治疗期间，患者出现并发甲减的概率达到了52.8%[27]。因此，采用碘131治疗患者，必须要加强对患者的监测，并根究监测结果，及时给予左旋甲状腺素预防甲减。抗甲药物治疗期间，虽然甲减发生率显著低于碘131治疗，但是患者粒细胞减少、白细胞减少及皮疹的概率显著升高。临床治疗中，采用抗甲药物治疗，要加强对患者粒细胞和白细胞的监测，及时调整剂量，控制不良反应的出现。

综上所述，目前治疗甲亢患者多采用药物控制、手术治疗和碘131治疗三种方式。药物治疗是传统治疗方法，需要患者长期用药，临床疗效受到患者依从性的影响，若患者未按时按量用药，将影响病情，不利于治疗目标的实现，长期用药也会加重患者的心理负担和肾脏、肝脏负担，存在较高的安全威胁[28]。碘131具有成本低、疗效好、用药安全等优势，可有效改善患者病情，达到理想治疗目的。未来还需要进一步研发口服碘131，以及联合药物治疗方案，寻找效率更高、安全性更好的治疗方法，从而达到理想治疗目的，促进患者早日康复。

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（收稿日期：2020-02-13） （本文编辑：桑茹南）