品管圈活动用于腹腔镜全子宫切除术患者术后加速康复的效果评价

马红梅　黄晓燕　费霞

【摘要】 目的：探讨品管圈活动用于腹腔镜全子宫切除术患者术后加速康复的临床效果。方法：2019年7月笔者所在医院手术室成立“康复圈”品管圈，选定以“促进患者术后加速康复”为主题，经现状把握、目标设定、原因分析、对策拟定与实施、对策检讨、标准化等，比较实施品管圈活动前后有形成果与无形成果。结果：实施QCC活动后，患者首次肛门排气时间、住院时间均短于实施前，SAS评分、SDS评分均低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）;实施QCC活动后，全体圈员QCC手法、自信心、沟通能力、凝聚力、拓展思维能力、合作能力、学习能力、发现及解决问题能力评分均高于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：品管圈活动促进腹腔镜全子宫切除术患者的术后身心快速康复，提高圈员能力。

【关键词】 品管圈活动 腹腔镜全子宫切除术 术后加速康复 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.067 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）18-0-04

Clinical Effect of Quality Control Circle Activity on Enhanced Recovery in Patients after Laparoscopic Hysterectomy/MA Hongmei， HUANG Xiaoyan， FEI Xia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -160

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of quality control circle （QCC） activity on enhanced recovery in patients after laparoscopic hysterectomy. Method： In July 2019， the “rehabilitation ring” quality control circle was established in the operating room in our hospital. The theme of QCC was “accelerating enhanced recovery after operation”. After grasping the current situation， settinggoals， analyzing the causes， formulating and implementing countermeasures， reviewing countermeasures and standardizing measures， the formed and intangible results of QCC activities were compared before and after implementation of QCC. Result： After the implementation of QCC activity， the first anal exhaust time and hospital stay time of the patients were shorter than those before the implementation， SAS scores and SDS scores were lower than those before the implementation， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the implementation of QCC activity， the scores of QCC technique， confidence， communication ability， cohesion， expanding thinking ability， cooperation ability， learning ability， problem finding and solving ability were all higher than those before the implementation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The activity of quality control circle promotes the rapid recovery of body and mind after laparoscopic total hysterectomy and improves the ability of the circle members.

[Key words] Quality control circle activity Laparoscopic total hysterectomy Postoperative enhanced recovery Effect

First-authors address： The Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical College， Jiangyin 214400， China

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在循证医学基础上应用多种优化措施，以降低生理、心理等创伤应激反应，促进术后加速康复[1]。ERAS最早在结直肠外科应用，后因效果显著逐步应用到其他外科，目前在妇科也取得一定效果[2]，但有观点认为其理念大于实践[3]。ERAS核心是以患者为中心，实施关键是以问题为导向的措施优化，这与现代护理理念不谋而合，故护理干预在ERAS实施中占有重要地位。品管圈（quality control circle，QCC）活动是相近、相同或者互补性质的人员自发集结在一起，集思广益，通力合作，依照活动程序，运用统计工具及品管法解决关键问题[4]，是提高护理质量的有效方法。QCC活动在手术室护理应用中取得一定成果，但对腹腔镜全子宫切除术患者术后加速康复的研究鲜有报道。本研究拟评价QCC活动对腹腔镜全子宫切除术患者术后加速康复效果的影响，为手术室护理提供参考，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1-12月笔者所在医院收治的60例腹腔镜全子宫切除术患者，其中2019年7月实施QCC活动。纳入标准：子宫良性病变，在全身麻醉下行腹腔镜手术;神志清楚，理解、沟通能力正常，可独立进行问卷调查。排除标准：重要脏器功能严重障碍、血液疾病、恶性肿瘤等;心理、精神疾病，既往性激素应用史;出现切口化脓感染、切口不愈合、术后大出血等并发症。活动实施前（2019年1-6月）共30例患者，年龄32～65岁，平均（47.82±8.27）岁;文化程度：小学8例，初中10例，高中6例，大学6例;疾病类型：子宫肌瘤11例，子宫内膜病变8例，子宫腺肌病7例，宫颈病变4例;手术时间80～120 min，平均（92.53±12.57）min;术中失血量50～90 ml，平均（68.79±10.62）ml。活动实施后（2019年7-12月）共30例患者，年龄30～68岁，平均（48.21±9.74）岁;文化程度：小学7例，初中9例，高中7例，大学7例;疾病类型：子宫肌瘤13例，子宫内膜病变7例，子宫腺肌病6例，宫颈病变4例;手术时间82～118 min，平均（93.83±13.18）min;术中失血量55～95 ml，平均（69.67±12.28）ml。实施前后患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经伦理委员会同意，患者均签署同意书。

1.2 方法

2019年7月手术室实施QCC活动，用于腹腔镜下全子宫切除术患者术后加速康复的护理管理，具体情况如下。

1.2.1 组建QCC小组 遵循自愿原则，组建QCC小组，其中圈长1人，辅导员1人，组员8人。全体圈员职称：副主任护师2人，主管护师1人，护师5人，主治医师2人。所有圈员学历均为本科。圈名为“康复圈”，代表促进手术患者的加速康复。每周五下午召开小组会议，主要讨论活动进展、存在问题和解决方案等，辅导员及时解决紧急问题。

1.2.2 选定主题 全体圈员经头脑风暴法，依据主题的迫切性、可行性、圈能力、上级政策进行评分（每项1～5分，总分为20分），最终确定“促进患者术后加速康复”为QCC活动主题，活动周期定为6个月。

1.2.3 现状把握 2019年1-6月参照《加速康复外科在我国发展现状、挑战与对策》相关内容[5]，结合医院妇科、手术室ERAS实践，自行编制腹腔镜下全子宫切除术患者术后加速康复评估量表，内容包括患者一般资料、评估内容、评估人等，评估内容涉及术前、术中、术后三个阶段的加速康复知识，共25个条目，满分为100分，评分≥60分为知晓ERAS理念。经对期间的30例患者进行问卷调查，其中5例知晓ERAS理念，35例不知晓ERAS理念，故现状值为16.67%。

1.2.4 目标设定 根据计算公式，计算目标值=现状值+（1-现状值）×圈员能力×改善重点。其中圈员能力应用圈能力评估量表计算，含3个项目，即完全委外，记1分，需要协助，记3分，自行改善，记5分。圈员能力=圈员能力评估平均值（4.4分）/最高得分（5分）×100%=88%，改善重点设为80%。故目标值=16.67%+81.58%×88%×80%=74.10%。

1.2.5 原因分析 小組采取头脑风暴法进行集体讨论，从ERAS理念、腹腔镜下全子宫手术特点、患者情况、麻醉及镇痛、护理措施等方面分析、归纳、总结，绘制鱼骨图（图1），依据80/20原则，得出原因如下：（1）妇科医生、麻醉医生、护理人员对ERAS理念及实施缺乏足够认识，执行ERAS措施不力;（2）患者缺乏加速康复知识，执行加速康复措施的依从性不高等。

1.2.6 对策拟定与实施 运用“5W1H”（why何因、what何事、when何时、where何地、who何人、how对策方案）法制定相应对策，具体实施如下：（1）妇科医生。加强ERAS理论知识和临床应用进展等方面的学习，提高加速康复知识的水平;提高手术技巧，减轻术中损伤，减少术中出血量，缩短手术时间;加强与麻醉科的协作，促进术后康复等。（2）麻醉医生。完善术前访视方式及内容，加强ERAS知识教育，提高患者的加速康复的主观能动性、积极性;重视与妇科医生交流、沟通，掌握手术步骤，提高术中配合密切程度，加强术后与护理人员的联系，及时掌握患者术后镇痛、康复等情况，提高无缝衔接水平;提高麻醉技术及术中麻醉管理水平，注重术中体温保护和限制性输液，避免体温异常及肺水肿;完善围术期多模式镇痛方案，实施超前镇痛，保证术中镇痛效果，加强术后镇痛管理等。（3）护理人员。采用头脑风暴法，提高护理人员的ERAS知识水平，分析患者ERAS知识欠缺的原因，给予个性化的加速康复宣教，重视宣教质量;汇报、请示护理部主任，请求科室协调、人员支援等，科室护士长在不影响科室正常运转前提下，尽可能满足小组的护理需求;重视医护一体化护理方案的实施，加强与妇科医生、麻醉医生等的协作，及时处理各种管道不适和疼痛，提高医护一体化护理水平。（4）患者。小组综合评估患者病情，分析其认知能力、交流水平、执行力等，加强ERAS知识教育，提高患者及家属的加速康复意识和能力;了解患者心理主诉、情感及亲情需求，提供个性化、舒适化的心理辅导和情感支持，改善心理健康状态;严密观察患者疼痛主诉，及时汇报医生，必要时联系麻醉医生，及时处理疼痛，积极预防术后并发症;提高护理依从性等。

1.2.7 对策检讨 全体圈员对每次会议内容进行针对性自我检查，尤其是对策实施、数据收集、QCC活动的积极性、圈员的凝聚力等进行整体性评价，并运用PDCA循环法检讨实施的对策，进行动态分析、总结、改善，不断完善活动方案。

1.2.8 标准化 为提高活动质量，在妇科医生、麻醉医生、护理人员、患者四个方面进行ERAS流程的标准化，以便术后加速康复的实施。

1.3 观察指标及评价标准

比较实施品管圈活动前后患者有形成果（首次肛门排气时间、住院时间及SAS评分、SDS评分）与圈员无形成果（QCC手法、自信心、沟通能力、凝聚力、拓展思维能力、合作能力、学习能力、发现及解决问题能力）。SAS（焦虑自评量表）评分和SDS（抑郁自评量表）评分均含有20个条目，采用4级评分，总分越高，提示焦虑、抑郁越严重。圈员无形成果包括上述8项内容，采用非常不好、不好、一般、较好、非常好5个等级，对应评分为1～5分，分数越高，表示成果越显著。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0处理，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QCC活动前后患者有形成果比较

实施QCC活动后，患者首次肛门排气时间、住院时间均短于实施前，SAS评分、SDS评分均低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 QCC活动前后圈员无形成果比较

实施QCC活动后，全体圈员QCC手法、自信心、沟通能力、凝聚力、拓展思维能力、合作能力、学习能力、发现及解决问题能力评分均高于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2、图2。

3 讨论

ERAS是指在围术期应用各种有效措施降低术中应激反应，减少术后并发症，促进术后康复，缩短住院时间等，在临床应用前景美好，但护理人员认为其在手术室实施难度较大，原因主要是ERAS涉及面广，需要多学科合作。可见，为促进ERAS在腹腔镜下全子宫切除术中的应用，实施QCC活动是手术室护理实际需要。资料显示，QCC活动可提高神经外科护理措施执行率和护理满意度，降低术后并发症发生率，促进患者康复[6]，亦能提高术后疼痛管理规范性，激发护理人员的工作积极性及解决护理问题能力[7]。因此，围绕“促进患者术后加速康复”主题进行QCC活动具有重要的现实意义。

3.1 QCC活动促进术后加速康复

术后加速康复不仅包括躯体康复，还包括心理康复，需要妇科、麻醉科、手术室甚至康复科、心理学科等多科室密切合作。在QCC活动中，小组成立“康复圈”，围绕活动主题，提高了妇科医生、麻醉医生、护理人员的ERAS知识，经现状把握、目标制定及原因分析，针对性提出实施对策，在实施期间进行对策检讨，最后经标准化，提高了QCC活动的效果，促进了术后康复，表现为首次肛门排气时间、住院时间缩短，SAS评分、SDS评分降低。分析其原因，可能是：（1）妇科医生。经QCC活动，深刻认识ERAS理念，在围术期认真执行ERAS措施，如术前适度肠道准备（禁食6 h、禁饮2 h，不常规灌肠等），术前不常规留置导尿管、胃管[8];术中规范操作，尽量缩短手术时间，减少术中出血量;术后加强营养，重视疼痛防治等。（2）麻醉医生。QCC活动后，麻醉医生提高了ERAS理念，术前访视重视ERAS宣教，术中完善镇痛方案，注重体温保护和目标導向液体输注[9]，术后强化镇痛治疗等。（3）护理人员。QCC活动使手术室护理人员围绕主题集思广益，充分发挥小组智慧，针对存在问题进行个体化干预，特别是心理问题、术前康复宣教、术前功能锻炼及术后早期功能康复等，提高了护理干预效果;另外，围绕活动主题，实施医护一体化护理[10]，提高了护理工作质量等。

3.2 QCC活动提高了圈员能力

本研究显示，QCC活动后，全体圈员QCC手法、自信心、沟通能力、凝聚力、拓展思维能力、合作能力、学习能力、发现及解决问题能力显著提高，提示QCC活动提高了圈员能力，与既往研究结果一致[11-12]。QCC活动经头脑风暴法和定期圈会议，充分调动圈员的积极性、主动性，提高了圈员的分析问题、解决问题的能力及QCC手法。在围绕活动主题开展工作过程中，妇科医生、麻醉医生、手术室护理人员等相互合作，协同努力，增加了圈员的合作能力、凝聚力、自信心。圈员运用“5W1H”法，在解决妇科、麻醉科、护理及患者方面问题的过程中及对策检讨期间，激发圈员潜能，改善护患关系，提高了圈员的拓展思维能力、学习能力及沟通能力。

QCC活动是自主的、人性化的、从下而上的质量管理方法，目的是分析护理实践中存在问题，运用头脑风暴法，针对主题活动开展整改，提高圈员分析问题能力，解决护理问题，满足患者需求，提高圈员素质和护理质量。本研究“康复圈”圈员由护理人员和妇科医生组成，实施医护一体化护理，围绕“促进患者术后加速康复”主题，充分开发圈员潜能，经头脑风暴法、现状把握、“5W1H”法、原因分析、对策检讨及实施等提高了圈员能力，促进了术后加速康复，值得在手术室护理中应用。本研究周期较短，样本量较少，且缺乏麻醉科、呼吸科、康复科、心理学科等跨学科合作，是为本研究不足之处，也是我们今后研究的方向。

参考文献

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（收稿日期：2020-02-18） （本文编辑：马竹君）