踝臂指数、脂蛋白相关磷脂酶A2、缺血修饰白蛋白与腹膜透析患者心血管事件的相关性分析
2020-09-02郑伟平梁翔高中山吴松钊刘玉峰苏晓燕
郑伟平 梁翔 高中山 吴松钊 刘玉峰 苏晓燕
【摘要】 目的：探討踝臂指数（ABI）、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、缺血修饰白蛋白（IMA）对腹膜透析（PD）患者心血管事件（MACE）的影响，并分析PD患者高ABI的影响因素。方法：选择2017年10月-2019年2月于笔者所在医院行PD的108例患者作为研究对象，根据ABI水平将其分为研究组（ABI>1.3，42例）与对照组（1.0 【关键词】 踝臂指数 腹膜透析 心血管事件 生化指标 相关性 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）21-000-03 Correlation Analysis of Ankle-brachial Index， Lipoprotein-associated Phospholipase A2 and Ischemia Modified Albumin on Major Adverse Cardiovascular Events in Patients with Peritoneal Dialysis/ZHENG Weiping， LIANG Xiang， GAO Zhongshan， WU Songzhao， LIU Yufeng， SU Xiaoyan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -3 [Abstract] Objective： To investigate the influence of ankle-brachial index （ABI）， lipoprotein-associated phospholipase A2 （Lp-PLA2） and ischemia modified albumin （IMA） on major adverse cardiovascular events （MACE） in patients with peritoneal dialysis （PD）， and to analyze the influencing factors of high ABI in PD patients. Method： A total of 108 patients who received PD in our hospital from October 2017 to February 2019 were selected as the research objects. According to the ABI level， they were divided into the study group （ABI>1.3， 42 cases） and the control group （1.0 [Key words] Ankle-brachial index Peritoneal dialysis Major adverse cardiovascular events Biochemical indicators Correlation First-authors address： Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University， Dongguan 523000， China 腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是临床上治疗终末期肾脏病的主要手段，但是慢性肾脏病5期维持性PD患者会产生各种心脑血管事件，是导致患者死亡的主要原因，有研究表示超过50%以上的PD患者死亡与心血管事件有关[1]。临床正在探索监控PD患者心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的各种手段与指标。动脉粥样硬化是目前普遍认为引发MACE的主要原因，临床监控与预防手段较为成熟[2]。但是近年研究发现动脉钙化也是PD患者并发MACE的重要影响因素[3]。踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）是臨床筛查机体血管堵塞或钙化的重要指标，并广泛应用于冠心病预测中。虽然有研究表示ABI水平与动脉钙化有关[4]，但ABI水平与PD患者发生MACE有何关联却鲜见报道。缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是心肌缺血性标志物之一，其与PD患者的MACE具有一定关联，但是IMA与ABI是否存在直接关系，且两者在PD患者中的表现及与MACE的关系则需要进一步研究。而脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）作为临床冠状动脉病变监测的重要指标，与动脉粥样硬化具有正关联性[5]，但其与PD患者MACE的相关性及对患者ABI的影响暂无报道。本研究旨在通过对PD患者进行ABI分组，探讨ABI、Lp-PLA2、IMA与PD患者MACE的相关性，并讨论PD患者高ABI的相关影响因素，为临床监控与预防PD患者发生MACE提供更多手段与指标，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择108例2017年10月-2019年2月于笔者所在医院行PD的患者作为研究对象，纳入标准：（1）透析龄>3个月;（2）笔者所在医院确诊为慢性肾病5期;（3）1年内可复诊、可随访。排除标准：（1）合并有急性心血管疾病;（2）合并其他严重脏器疾病或传染性疾病;（3）妊娠期妇女;（4）有沟通、认知障碍。按ABI水平分为两组，研究组患者ABI>1.3，共42例，男女比例25∶17，年龄43～66岁，平均（56.7±6.2）岁。对照组患者0.9 1.2 方法 1.2.1 ABI的测量 相同环境下，对患者进行ABI测量，仪器为BP203RPE-II（VP-1000）的全自动动脉硬化测量仪，生产厂家为日本欧姆龙科林公司。患者足够休息且情绪稳定后开始检测，采取仰卧位，对患者双侧下肢踝部胫后动脉或足背部动脉、双侧上肢肱动脉分别测量收缩压，以双侧下肢测量收缩压的最小值除以双侧上肢测量收缩压的最大值，得出ABI值。 1.2.2 实验室指标测量 清晨空腹采集患者血液样本，并由医院检验科进行血清生化、Lp-PLA2、甲状腺旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、IMA等指标检测。 1.2.3 随访 对入组所有患者进行随访，随访周期12个月，随访终点为患者发生MACE或本研究结束。笔者所在医院临床确诊住院或死亡的心肌梗死、心力衰竭或卒中等均可确定为发生MACE。 1.3 观察指标 比较两组患者的MACE发生率、临床指标。临床指标包括透析龄、收缩压、舒张压、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血钙、血磷、血糖、肌酐、Lp-PLA2、PTH、hs-CRP、IMA等。分析各指标与MACE的相关性及高ABI水平的影响因素等。 1.4 统计学处理 本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，相关性采用Spearman分析，采用Logistic回归分析高ABI的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组临床指标及MACE发生情况比较 研究组发生MACE 20例（47.6%），显著高于对照组的12例（18.2%），差异有统计学意义（P<0.05）。研究组透析龄、血压、血钙、血磷、Lp-PLA2、PTH、hs-CRP、IMA均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 2.2 各指标与MACE的相关性分析 MACE与ABI、Lp-PLA2、透析龄、血钙、PTH、hs-CRP、IMA呈正相关（P<0.05），见表2。 2.3 高ABI的影响因素分析 ABI为因变量，各指标为自变量进行Logistic回归分析显示，血钙、透析龄、hs-CRP、IMA及Lp-PLA2是PD患者高ABI的独立危险因素（P<0.05），见表3。 3 讨论 PD是目前慢性肾脏病患者终末期的最主要、最重要、但同时也是存在高风险合并症的治疗方法。临床发生MACE是PD患者的主要并发症之一，严重危害患者健康，甚至导致死亡[6]。动脉硬化是常规监控MACE的重要途径，不过已有研究表示动脉钙化对监控与预防MACE同样具有重要意义[7]。临床较广泛应用ABI检测患者血管钙化程度，且已有研究表示ABI过高或过低均可以有效预测PD患者发生心血管死亡，该研究表示，ABI>1.3与患者血管钙化有关，ABI<0.9则影响患者外周动脉与心血管疾病的发生[8-9]。本研究结果显示，研究组（ABI>1.3）MACE发生率显著高于对照组（0.9 既有研究发现，ABI>1.3对于评估10-year严重冠状动脉性心脏病的Framingham风险具有重要作用[10-12]，而且在PD患者中，高ABI的发生与透析龄、血钙、hs-CRP等多种因素有关，且单一个体存在上述风险因素越多，ABI水平可能更高。在本次研究中仍然提示这些因素是高ABI的独立危险因素，且在Spearman分析中可知，透析龄、血钙、hs-CRP等指标与MACE的发生具有显著的正相关性。进一步提示ABI可以通过监控机体动脉钙化程度来预测MACE的发生。 国内外已有报道IMA与MACE具有一定相关性[13]。早期的研究也证实IMA可以作为PD患者预防MACE的监测指标，认为PD患者的MACE发生率随着IMA的升高呈上升趋势，且最佳诊断临界值是85.56 kU/L，但前期并未发现IMA是否与ABI有直接关联[14]。不过已有较多文献表示，ABI与心肌缺血标志物联合诊断对心肌缺血具有更高的灵敏度与特异度[15]。IMA作为心肌缺血标志物之一，PD患者体内的氧化应激反应导致IMA升高，反映出机体心肌缺血。但实际上，动脉钙化会导致机体内血流变慢，从而影响心肌供血，ABI则是监测动脉钙化程度的重要指标。而本研究显示，IMA与ABI均是影响MACE的相关因素，且IMA也是高ABI的独立危险因素，因此笔者认为，IMA与动脉钙化存在一定关联。 Lp-PLA2是目前临床广泛用于监测冠状动脉病变的指标之一，但是较多的是研究Lp-PLA2与动脉粥样硬化的相关性，已有文献表示Lp-PLA2与动脉粥样硬化具有显著正相关性[5，16]。虽然也有研究指出高血压晨峰患者的Lp-PLA2水平显著高于非高血压晨峰患者，且高血压晨峰患者的冠状动脉钙化积分也显著高于非高血压晨峰患者[17]，但是未见有研究指出Lp-PLA2与冠状动脉钙化有直接关系。本研究将Lp-PLA2指标纳入考察，发现Lp-PLA2与PD患者MACE具有显著正相关性，且在Logistic回归分析中发现Lp-PLA2同样是高ABI的独立危险因素，这表示Lp-PLA2可能与冠状动脉钙化也具有一定的相关性，但鉴于研究样本有限，后续可进一步研究确认。 综上所述，ABI可以通过监测机体冠状动脉钙化进一步监控与预防PD患者MACE的发生，临床应用方便，操作简单且无创。IMA与Lp-PLA2是影响ABI升高的因素，且与MACE具有显著正相关性，临床可结合这些指标变化制定相应措施，从而改善MACE预后。 参考文献 [1] Ma Y，Zhou L，Dong J，et al.Arterial stiffness and increased cardiovascular risk in chronic kidney disease[J].International Urology and Nephrology，2015，47（7）：1157-1164. 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