景德镇地区健康体检人群HPV感染状况及其与宫颈病变的关系*

彭 靓 曹保娣 王晓晖 周景俭

江西省景德镇市第二人民医院妇科 333000

宫颈癌作为妇科常见恶性肿瘤之一，其发病率位居女性生殖系统恶性肿瘤之首，据国家癌症中心最新统计，2014年我国宫颈癌发病人数达10.2万，死亡人数大约为3万，占女性恶性肿瘤死亡总人数的3.61%[1-2]。虽然我国宫颈癌发病基数大，但由于宫颈癌是迄今唯一有确切病因的癌症，如能早期防治，将大幅筛选出可疑病变患者，进一步降低其发病率和死亡率[3]。相较于传统模式患者因有症状而就诊于妇产科门诊，健康体检中心进行体检的患者通常是没有任何症状进行宫颈癌筛查而发现宫颈病变，对此类患者进行分析能够体现本地区“隐性”宫颈癌发病状态，制定出合乎本地区宫颈癌筛查和防治策略。本文对我院“健康体检中心”普查人群HPV感染亚型分布情况进行分析，以及对筛查异常患者转诊至“宫颈癌防治中心”处理的宫颈病变分布情况进行总结，进而指导本地区宫颈癌的筛查和预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月—2018年12月在我院健康体检中心体检行人乳头瘤病毒(HPV)基因检测13 947例，同时行薄层液基制片细胞学检测(TCT)者1 936例，行阴道镜下病理活检1 485例。纳入标准：有性生活，取样前至少72h内无阴道灌洗、妇科检查、使用阴道用栓剂或同房史，避开月经期，如有宫颈炎或阴道炎者，最好治疗后再取样。排除标准: 否认性生活，妊娠期、哺乳期妇女，子宫颈上皮内病变或子宫颈癌史、子宫切除或既往有盆腔外照射史者。年龄16～90岁，平均年龄(42.50±10.99)岁。

1.2 方法

1.2.1 采样及送检：宫颈脱落细胞采集需专人执行，所有采集者均接受过专门培训、且为妇科医师。窥阴器暴露宫颈，然后擦拭掉宫颈表面分泌物，将采样器伸入宫颈口(鳞状交界)处，顺时针方向旋转采样器5周整，刷取后将毛刷放入专用细胞保存液中，拧紧瓶盖，记录患者姓名及编号，立即送检。

1.2.2 基因检测HPV：采用PCR法检测15种高风险型亚型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68)和6种低风险亚型HPV(6、11、42、43、44和81)。

1.2.3 液基细胞学检查(TCT)：将细胞保存液中的标本经制成直径2cm的薄层细胞涂片，经固定、染色，光学显微镜检查，由细胞学医师阅片报告。采用2001年国际癌症协会TBS诊断系统作为诊断标准[4]。主要报告结果包括未见上皮内病变或恶变(NILM)、非典型鳞状细胞(ASCUS)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)和鳞状细胞癌(SCC)、非典型腺上皮(AGC) 和腺癌(AC)。结果≥ASCUS(AGC)视为细胞学异常，需进一步处理。

1.2.4 阴道镜检查：阴道镜检查指征：(1)TCT>ASC-US者，伴或不伴HR-HPV感染；(2)HPV16阳性、HPV18阳性及HPV其他12型阳性，TCT≥ASC-US(AGC)；(3)HR-HPV持续阳性者；(4)反复接触性出血表现，可疑宫颈病变者。于月经干净3～7d行阴道镜检查，用醋酸涂于宫颈行醋酸试验，络合碘行碘试验，阴道镜下观察宫颈的形态，对异常区域及可疑处行活检。如无明显异常，则在转化区3、6、9、12点处进行多点活检。必要时行宫颈管搔刮。

1.2.5 病理学检查：阴道镜取活检组织放于甲醛液中固定，常规石蜡切片。病理切片需由本院2名有经验的病理医师分别阅片，如有异议需第三方核对。病理报告采用2014年第4版WHO女性生殖器官肿瘤分类[5]，主要报告结果有低级别鳞状上皮内病变(LSIL)(包括CINⅠ、轻度不典型性增生、扁平湿疣等)、高级别鳞状上皮内病变(HSIL)(包括CIN2、CIN3、中度不典型性增生，重度不典型性增生、原位癌)、鳞癌、腺癌等。

2 结果

2.1 HPV感染情况 在所有健康体检的13 947例人群中，高危型HPV感染者共2 327例，其中单一感染高危型HPV 90.42%(2 104/2 327)，混合感染高危型HPV占9.58%(223/2 327)，单一感染高危型HPV前5位分别为HPV52、HPV16、HPV58、HPV53、HPV39。HPV16总阳性率1.94%(271/13 947)，HPV18总阳性率0.72%(101/13 947)，HPV其他高危型阳性率12.43%(1 732/13 947)。高危型HPV各亚型感染情况见表1。在所有健康体检的13 947例人群中，低危型HPV感染者共285例，单一感染低危型HPV前5位分别为HPV81、HPV6、HPV11、HPV44、HPV42。低危型HPV各亚型感染情况见表2。

表1 高危型HPV各亚型感染情况

表2 低危型HPV各亚型感染情况

2.2 高危型HPV感染与宫颈病变关系 高危型HPV感染者2 734例中，1 936例同时行液基细胞学检查(TCT)检查，1 485例行阴道镜病理活检，病理提示异常(≥LSIL)为252例，包括LSIL 148例、HSIL 76例、宫颈癌28例。所有HPV16感染者中，232例行阴道镜检查并行宫颈组织活检，CINⅡ+检出率为22.84%(53/232)，宫颈癌所占比率为6.03%(14/232)。所有HPV18感染者中，93例行阴道镜检查并行宫颈组织活检，CINⅡ+检出率为8.60%(8/93)，宫颈癌所占比率为3.22%(3/93)。见表3。

表3 高危型HPV感染各亚型发生宫颈病变情况

3 讨论

1976年Zur Hausen首先提出了HPV感染与宫颈癌发病有着密切关联[3]。其后大量病因学的研究证实了宫颈癌与HPV感染的直接关系[6]。当前全世界已发现200多种类型的HPV，女性下生殖道感染的HPV基于其致病力和致癌潜力可将其分为高危型(如 HPV16、18、31、33、35等型别)和低危型(如 HPV6、11、42、43、44等型别)。目前，在世界不同地区，引起宫颈癌的HPV亚型也不同，大多数地区是HPV16、18型，HPV16感染率为40%～60%，HPV18型感染率为10%～20%，我国现有部分研究与国外报道存在分歧，我国HPV感染特征是否有特别之处仍需大样本调查[7]。针对我国37个城市的数据报道国内高危型HPV总体阳性率为21.07%(18.42%～31.94%)，HPV16、52、58为最常见的HPV感染亚型[8]。曾选[9]对江西省117 799例女性宫颈分泌物进行HPV分型检测结果显示，HPV感染阳性率为20.94%，最常见的亚型依次为HPV52、16和58。本研究显示近年来景德镇市妇女高危型HPV感染率为18.72%，与曾选[9]的报道接近。景德镇市妇女HPV感染例数最高的前5位均为高危型(多为单一型别感染)，由高至低的顺序为52、16、58、53、39。最常见的高危型HPV感染为52型，其与Smith JS等人[10]的研究不同，这也进一步证实高危型HPV感染型别有地域差异。

在所有高危型HPV中，HPV16、18和 45是宫颈癌中3种最常见的类型，全球约75%的宫颈癌是由这3种型别引起，约70%的宫颈浸润性癌症与HPV16和HPV18相关[11]。Bian M等[11]报道HPV16感染的CINⅡ+检出率为55.8%，HPV 18感染的CINⅡ+检出率为20. 0%。本研究显示在所有HPV16感染者中，232例行阴道镜病理活检者，检出CINⅡ+所占比率为22.84%(53/232)，检出CINⅡ+所占比率为8.60%(8/93)，均低于国外研究，可能原因为本研究的研究对象为健康体检人群，其CINⅡ+检出率低于有症状而就诊的患者。而本研究中HPV52感染率最高，CINⅡ+检出率为5.75%(23/400)，针对HPV52感染人群应提高重视程度。

总之，当前TCT和HPV检测是我国宫颈癌筛查“三阶梯”模式中第一阶梯的两大主流筛查方法，不同地区HPV检测手段和细胞学水平差异较大，针对特定地区特殊性，优化宫颈癌筛查方案，建立有效的宫颈癌筛查方案具有重要意义，目前需要解决的问题是，对于高危型HPV阳性女性，实现对其风险分层，寻找合适的分流方法与策略，有效识别出宫颈病变和宫颈癌的高风险人群。