年龄是影响桡动脉-头静脉内瘘成熟的危险因素

周 宇 张 辉 王 洁 赵文波 胡 波 赖其权 万梓鸣

血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”。自体动静脉瘘(AVF)的功能成熟对维持性血液透析治疗是至关重要的。AVF被认为是维持性血液透析患者的首选血管通路[1]。 AVF往往血栓形成率更低、使用持续时间更长，成本更低，较少需要重复干预[2-3]。有研究报道动静脉瘘术后成熟率较低，28%～53%的动静脉瘘术后不能达到有效透析的血流量要求[4-5]。包括年龄在内的多种因素影响内瘘功能成熟[6]，但年龄对AVF成熟影响，仍存在争议。一些研究认为高龄患者动静脉瘘的成熟率与年轻患者无明显差别[7-9]。而另一些研究则得出相反的结论[10]。研究发现，年龄<60岁[11-12]或<65岁[13-14]的患者具有最高的原发通畅率和成熟度。由于老年患者AVF成熟率较低，老年人进行肾脏替代治疗的最佳血管通路选择存在争议[15]。目前仍缺少关于年龄增长与AVF成熟之间关系的相关研究。本研究旨在通过回顾性队列研究，对年龄增长与内瘘功能成熟进行趋势分析，以便指导为老年透析患者血管通路决策提供参考。

对象和方法

研究对象本研究为回顾性队列研究，分析2018年10月至2019年8月间在重庆医科大学第一附属医院肾脏内科确诊为终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)，并行腕部桡动脉-头静脉内瘘(RCAVF)手术的患者。

排除标准:(1)既往桡动脉反复直接穿刺伴/不伴动脉瘤形成或桡动脉闭塞；(2)术前头静脉血栓形成；(3)头静脉转位后行RCAVF；(4)术后急性血栓形成等导致多次手术；(5)术后存在急性感染、急性心功能不全等并发症。

术后对患者进行随访，随访终点定义为：死亡、失访或未成熟，随访时间至少3个月。研究共纳入了265例随访患者。

观测指标一般临床资料：收集患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史和糖尿病史，并发症及并发疾病。

实验室及超声测量指标：术前血红蛋白、血清钙、血清磷、白蛋白、出凝血指标、血脂。超声测量手术部位桡动脉、头静脉血管内径，取血管两个不同横截面测量直径，计算两个截面直径的平均值，作为血管内径数值)(东芝Aplio 500， 8～12 MHz线振探头。)

相关定义内瘘功能成熟定义为在术后4～6周，成功进行2针穿刺透析，且至少完成连续6次血液透析治疗，血流量达到200 ml/min以上。内瘘功能未成熟定义为在术后4～6周难以完成内瘘穿刺和(或)不能达到足够的血流量[16]。

统计学分析数据分析使用《SPSS 25.0》软件。平滑曲线图制作，使用Microoft office 2010 Excel。非正态分布的连续变量以中位数和四分位间距(IQR)表示，进行Kolmogorov-Smirnov检验。定性资料以百分数表示，进行卡方检验。采用单因素和多变量Logistic回归模型分析影响功能成熟的危险因素。P<0.05为差异有统计意义。

按照年龄每增加20岁，分为四组(年龄≤29岁，30～49岁，50～69岁，70～89岁)。使用Logistic回归，对混杂因素进行进行多模型校正。模型1：仅把年龄纳入。模型2：在模型1基础上，进一步调整其他因素，包括性别、吸烟状况、体重指数、糖尿病。模型3：基于模型2进一步调整了腕部头静脉内径和手术部位(左侧或右侧)。模型4：基于模型3，进一步调整实验室指标(血红蛋白、血钙、血磷、白蛋白、出凝血指标、血脂等)。对不同年龄分组的成熟的状况，在不同模型下进行趋势分析。

结 果

一般资料265例患者中，男性136例、女性129例，平均年龄(58.50±5.60)岁，110例合并糖尿病。原发病为慢性肾小球肾炎74例，糖尿病肾病87例，高血压肾病59例，尿酸盐肾病19例，多囊肾4例，梗阻性肾病10例，狼疮性肾炎5例，ANCA相关血管炎3例，不明原因4例。

两组患者的特征265例RCAVF病例分为成熟组218例，未成熟组47例。未成熟组年龄高于成熟组，腕桡动脉内径小于成熟组。成熟组BMI高于未成熟组。两组在性别、吸烟史、糖尿病、手术部位(左侧或右侧)和实验室指标(血红蛋白、血清钙、血清磷、血清白蛋白、凝血因子、血脂等)无显著差异(表1)。

表1 RCAVF患者的基线资料

影响腕部RCAVF成熟多变量的Logistic回归如表2所示，年龄和腕桡动脉内径影响成熟结局的独立预测因子。年龄作为连续变量，年龄增加内瘘不成熟风险增加。为了分析年龄增长与功能成熟降低的趋势关系，多模型下年龄分组的成熟风险进行了趋势分析。按每增加20岁分为四个年龄组(≤29岁、30～49岁、50～69岁、70～89岁)。与成熟相关的优势比(OR)值随年龄增长而降低，在四个不同的模型均有趋势P<0.05(表3)。纳入多变量的模型4中，30～49岁、50～69岁和70～89岁组的OR及95%可信区间分别为0.363(0.036～3.708)、0.313(0.034～2.905)和0.136(0.014～1.303)。

按照年龄每增加20岁，进行四个分组的分类变量分析并使用多模型进行不同变量校正，在四个不同的模型中趋势分析P均<0.05，年龄每增加20岁与不成熟发生率的优势比，OR值均大于1.6(表4)。

在≤29岁、30～49岁、50～69岁和70-89岁组的不成熟率分别为7.14%、13.20%、15.38%和27.94%；相对≤29岁组，每增加20岁不成熟的OR值分别是1.978、2.364、5.014(图1)。

表2 影响RCAVF成熟的多因素Logistic回归分析

表3 影响不同年龄组内瘘成熟的多模型趋势分析

表4 年龄四分组未成熟风险的单变量和多变量回归模型

图1 年龄增长与未成熟率和风险(OR值)关系的曲线图

讨 论

在我们的回顾性队列研究中，随着年龄水平增加，腕部RCAVF的不成熟风险明显升高。年龄水平和不成熟之间存在线性关系。年龄越大的患者未成熟率越高，不成熟的风险也越高。经多因素调整后，年龄每增加20岁，未成熟风险增加60%以上。

随着世界人口迅速老龄化，透析患者也出现老龄化加重的情况。老年透析患者数量日益增长，在世界上大多数ESRD注册系统中，老年患者比例均超过25%～30%[17-18]。研究发现RCAVF的老年患者，自体内瘘的成熟度较低[10-14]。一项Meta分析结果显示，与非老年患者相比，老年患者的RCAVF失败风险增加了50%[10]。

随着年龄的增长，血管内中膜厚度增加，动脉硬化程度增高，血管狭窄的可能性增加，血管弹性功能减退也越明显[19]。随着年龄的增加，透析患者糖尿病和外周血管疾病的发生率较高，糖尿病和外周血管疾病增加不成熟的风险[20]。因此老年血液透析患者，透析通路不成熟的风险增加，血管通路类型的选择存在争议[15]。有研究认为，肘部高位瘘和动静脉移植物瘘(AVG)可能是老年患者自体内瘘的重要的替代选择[10]。本研究发现年龄增长和未成熟事件的发生存在线性趋势，随着年龄的增长，成熟率降低。因此，仔细评估行内瘘手术患者的临床特征，对于帮助年龄增加的透析患者，建立适合的通路，做出正确的医疗决策是至关重要的。

既往的研究发现糖尿病[21]、女性[21-23]、静脉内径大小[23]、动静脉比值[24]等与成熟相关，外周或流入动脉的钙化[25]、骨矿物质代谢与成熟无关。本研究也证实糖尿病、女性、静脉内径、骨矿物质代谢与成熟无关。腕部桡动脉内径与成熟相关，既往未见相关报道，因此本研究结论，尚需要更大样本量的研究进行验证。

综上，本研究结果表明，腕部RCAVF的不成熟风险增加与年龄水平的增加呈线性趋势关系。年龄增加与成熟率降低相关。仔细选择不同年龄段适合动静脉瘘的患者，有助于提高内瘘的功能成熟。但本研究为单中心研究回顾性研究，且纳入病例不多，随访时间较短，研究结果存在一定局限性。未来将联合多中心、纳入更大标本量的随机队列研究，势必能够找到动静脉内瘘不成熟的关键危险因素，并为临床服务。