影响宫腔镜下放置左炔诺孕酮宫内节育系统脱落的多因素分析

邓 婷 彭 超 黄 艳 郑玉梅 周应芳

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)

左炔诺孕酮宫内节育系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)是一种含高效孕激素的宫内节育器，除高效的避孕效果，对一些月经过多和痛经相关的妇科疾病也有较大益处，效果可能等效甚至优于全身应用的孕激素，包括子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生和早期子宫内膜癌等[1]。然而，部分患者如子宫腺肌病患者的宫腔多较大、闭合欠佳，又常合并月经过多，LNG-IUS 使用后脱环较为常见，成为影响其疗效的最重要原因[2]。2018 版英国 NICE 指南《月经过多的诊断与治疗》指出，宫腔镜可治疗宫腔病变，如子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉，并有助于 LNG-IUS 的放置。本研究探讨2018年1～12月我科一病房124例因子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫内膜增生不伴不典型增生等宫腔镜下放置 LNG-IUS 的脱环情况及影响因素。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组124 例，年龄27～52 岁，(41.4±5.2)岁。体重指数16.81～34.89，中位数22.85。孕次0～7 次，中位数2次。产次0～5次，中位数1次。痛经 33 例，月经过多 23 例，痛经合并月经过多 54例，因入院前 2 个月内宫腔镜术后病理提示子宫内膜息肉、子宫内膜增生不伴不典型增生 14 例。有上环史 47 例(37.9%)，其中 LNG-IUS 13例，铜环 29 例，宫形环 2 例，吉妮环 2 例，1 例环类型不详。术前给予 GnRH-a 治疗 41 例(33.1%)，使用 3～7针。术前彩超：子宫长径44～138 mm(中位数84 mm)，子宫横径37～100 mm(中位数 55.5 mm)，子宫前后径37～97 mm(中位数 54.0 mm)。根据Goldstein 等[4]提出的超声测量子宫体积的公式，子宫体积44.51～680.58 cm3(中位数 131.7 cm3)。合并子宫肌瘤 51例(41.1%，均为肌壁间肌瘤)，根据Goldstein等[3]提出的计算公式，肌瘤体积 0.18～165.3 cm3。前位子宫 71例，中位子宫 29 例，后位子宫 24 例。B超提示子宫内膜回声欠均匀18 例，宫腔内异常回声21 例，宫腔未见异常85 例。有剖宫产史 48 例。

单纯宫腔镜手术 95例，联合腹腔镜手术 26例(卵巢囊肿剥除、单侧附件切除、深部浸润型子宫内膜异位病灶切除、子宫肌瘤剔除)，腹壁子宫内膜异位病灶切除 2 例，经阴道后穹隆卵巢巧克力囊肿穿刺引流1例。术中探宫腔深度 6.5～12.0 cm(中位数 8.25 cm)。B超提示子宫内膜回声欠均匀18例中，11例子宫内膜息肉，1例子宫内膜息肉合并子宫黏膜下肌瘤，3例子宫内膜单纯型增生，3 例宫腔无异常；B超提示宫腔内异常回声21例中，18例子宫内膜息肉，1例子宫黏膜下腺肌瘤，1 例子宫内膜单纯型增生，1例宫腔无异常；B超提示宫腔未见异常85例中，33 例子宫内膜息肉(单发 25 例，多发 8 例)，1 例子宫黏膜下腺肌瘤样息肉，3 例子宫黏膜下肌瘤，1 例子宫内膜非典型增生，其余镜下宫腔无异常发现。术前超声宫腔无异常但术中、术后异常发现达 44.7%(38/85)。

术后主要诊断：子宫腺肌病 86 例(69.4%，其中合并子宫内膜异位症26例，子宫内膜息肉 41 例，子宫内膜单纯型增生 3 例)，子宫内膜息肉 25 例，子宫内膜单纯型增生9例，子宫内膜非典型增生 1 例，子宫内膜异位症2 例，特发性月经过多 1 例。

1.2 方法

按照中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组《宫腔镜诊治规范》[4]进行手术操作。先做诊断，之后切除合并的宫腔赘生物，全面刮宫，最后置环。宫腔镜确认或调整环位至正常后退出宫腔镜。

1.3 随访

通过我院超声系统读取彩超检查报告，采纳末次检查结果。彩超检查参照文献[5]：节育器顶端距离宫底浆膜层的距离>2 cm(宫底部肌层无占位性病变时)，或节育器下缘达子宫颈内口以下诊断为宫内节育器位置下移；经多切面多角度超声扫查，子宫内均未探及节育器回声，临床诊断为脱环。电话随访所有患者，随访结束尚未返我院复查的患者采纳外院末次超声检查结果(二级甲等以上级别的医院)，并以微信向研究者传送检查报告。除脱环者，其余患者均随访至 2019 年 7 月。

宫颈管内LNG-IUS 释放的左炔诺孕酮剂量与位于宫底LNG-IUS 相同[6]，故本研究将 LNG-IUS 疗效二分类，正常与下移为未脱环组，其余为脱环组。

1.4 统计学分析

2 结果

124 例中位随访时间11个月(1～18 个月)。至随访结束， LNG-IUS 位置正常107例，下移7例，脱环10例(脱环率8.1%)。脱环10例情况：子宫腺肌病8例，子宫内膜息肉 1 例，子宫内膜单纯型增生1例。环脱落为宫腔镜手术后1～10 个月(中位数 6.5 月)。术前痛经 1 例，月经过多 5 例，痛经合并月经过多 4 例。术前使用 GnRH-a 预处理 7 例(3～4针)。子宫长径 80～118 mm(中位数 102 mm)，横径 50～88 mm(中位数 65 mm)，前后径 49～80 mm(中位数 67.5 mm)，子宫体积 114.83～364.93 cm3(中位数 236.38 cm3)。前位子宫 8 例，中位子宫 1 例，后位子宫 1 例。宫腔深度 7.0～10.0 cm(中位数 9.0 cm)。有上环史4 例，其中 3 例为LNG-IUS，既往均脱环；1 例为铜环，既往环下移。

单因素分析有统计学差异的因素包括：子宫长径、横径、前后径、子宫体积、术前使用 GnRH-a(P<0.05)；年龄、BMI、孕次、产次、剖宫产史、上环史、痛经、月经过多、宫腔深度、子宫位置差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 1。进一步行多因素logistic 回归分析，将子宫体积、术前使用GnRH-a纳入回归模型(子宫长径、横径、前后径三者相关系数高，存在多重共线性，故未纳入模型)，差异均有统计学意义，见表2。

表1 脱环影响因素的单因素分析

表2 脱环影响因素的多因素分析

3 讨论

LNG-IUS是一种T形支架带尾丝的宫内节育器，内含52 mg 左旋-18-甲基炔诺孕酮(左炔诺孕酮)，在宫内缓慢释放高效孕激素，疗效可维持5年左右，存在诸多的非避孕益处，为子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生等妇科疾病提供安全、有效的治疗方案。脱环是影响其疗效的最重要原因。在避孕人群中放置 LNG-IUS 后第1年脱环率为2%～11%[7～9]。北京协和医院李雷等[10]的前瞻性研究提示，子宫体积≤妊娠 12周的子宫腺肌病患者第1年脱环率为11.0%。Park 等[11]研究子宫体积≥妊娠 12 周的子宫腺肌病患者，中位随访时间20个月，脱环率高达 37.5%。法国国家妇产科医生协会避孕临床实践指南(2019版)[12]指出，子宫腔横径大是宫内节育器脱落和移位的危险因素。Bachofner等[7]研究表明IUD移位、脱落与明显增加的子宫腔长度有关，认为子宫腔长度>9.0 cm是IUD脱落的危险因素。本研究中位随访时间11个月，124 例总体脱环率 8.1%(10/124)，子宫体积44.51～680.58 cm3(中位数 131.7 cm3)，脱环组子宫体积 114.83～364.93 cm3(中位数 236.38 cm3)。参照子宫体积与妊娠周数的关系[13]，以子宫体积 380 cm3为妊娠 12 周分界，6例子宫体积≥妊娠 12 周，无一例脱环。术中探测宫腔深度为6.5～12.0 cm(中位数 8.25 cm)，49例宫腔深度≥9.0 cm，3例脱环。单因素分析显示，宫腔深度与脱环无关；多因素分析显示，子宫体积是脱环的影响因素(P=0.022，OR=0.995)，但OR值95%CI为 0.900～0.999，影响不显著，考虑为样本量小所致，日后需扩大样本量进一步研究。Simonatto 等[14]报道脱环率 12.4%(254/2053)，其中近50%的脱环发生在上环后6 个月内(123/254)，认为部分由于术中未能将节育器放置于宫腔底部所致。Cole等[15]认为LNG-IUS 脱环率与操作者的培训水平有关。本研究中，子宫体积≥妊娠12周的患者无一脱环，可能原因为本研究在宫腔镜下置环，确保节育器定位准确，故不易脱环。现有文献报道多为“盲置”，大子宫常伴子宫腺肌病(瘤)、子宫肌瘤，容易引起宫腔变形，“盲置”节育器可能未定位于宫底，故脱环率较高。

术前使用 GnRH-a 可以降低脱环率，但机制尚不清楚，部分原因可能为 GnRH-a 减小子宫体积[16]。本研究结果显示，术前使用 GnRH-a 为脱环的独立保护因素(OR=6.388， 95%CI：1.437～28.393，P=0.015)，能显著降低 LNG-IUS 脱环率。大多数脱环发生在置环后的最初 6～12 个月[7, 10, 14, 17]，其后的脱环率随时间推移逐渐降低。一级证据表明，大部分脱环发生在置环后第 1 年[12]。本研究中脱环 10 例，环脱落为术后1～10个月，与文献报道相符。

Bachofner 等[7]报道接受 LNG-IUS 的妇女在脱环后更换装置的再脱环率为 38%。Merki-Feld 等[18]报道既往节育器脱落者再次脱环率高达 40%。法国国家妇产科医生协会避孕临床实践指南(2019 版)[12]明确指出，既往脱环史是节育器脱落的危险因素。本研究既往有上环史 47 例，其中既往脱环14 例，此次宫腔镜下放置 LNG-IUS 再脱环 3 例，再脱环率为 21.4%(3/14)。统计学结果提示，对于既往有脱环史的患者，宫腔镜下放置LNG-IUS的再脱环率与既往节育器位置正常或下移者无明显差别，本研究样本量较小，需要扩大样本量进一步验证。值得关注的是，10 例脱环中，4 例既往有上环史，其中3 例为LNG-IUS，1例为铜环，是否提示既往 LNG-IUS 脱环者的再脱环率较铜环高，也需日后进一步研究。

宫腔镜下放置 LNG-IUS 除能确保环定位准确外，另一大优势在于可同时发现并治疗宫腔病变。本研究术前彩超提示宫腔无异常85例，其中33例术中所见或术后病理证实为子宫内膜息肉，1 例子宫黏膜下腺肌瘤样息肉，3 例子宫黏膜下肌瘤，1例子宫内膜非典型增生。术前超声示宫腔“正常”而术中有异常发现者达44.7%(38/85)。若“盲置”LNG-IUS，或超声监视下放置，可能漏诊、漏治。

本研究不足之处：随访时间短，部分患者随访未满 1 年；系回顾性研究，样本量偏小，存在偏倚，可能无法真正体现统计学差异。期待大样本、前瞻性的队列研究以获取更高级别证据。

总之，宫腔镜下放置 LNG-IUS 定位准确，可同时发现、处理宫腔病变，脱环率较低，尤其适用于既往有脱环史的患者，术前使用 GnRH-a可减少脱环。大子宫是否容易脱环需日后扩大样本量进一步研究证实。