颅脑手术后医院获得性肺炎病原菌分布及耐药性分析

穆怀博, 宋 超

(河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000)

颅脑手术患者术后常需入住神经重症监护室(NICU)，而NICU内院内感染发生率高[1]，其中，医院获得性肺炎(HAP)是其常见并发症[2]，诊断标准参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[3]。预防和治疗颅脑手术后HAP是术后治疗的重要组成部分。了解各医疗单元的致病菌流行情况及其耐药变化，对指导临床合理、有效抗感染治疗，提高经验性抗菌药物应用的准确性，进而提高患者整体治疗的成功率具有重要意义。笔者收集本院神经外科2018年1月至2018年8月颅脑手术后60例医院获得性肺炎患者送检的痰标本分离菌株，对分离菌情况及耐药性进行了总结、分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1标本来源:2018年1月至2018年8月神经外科颅脑手术后60例肺炎患者送检的痰标本112份，分离的病原菌共185株。每个患者分离到致病菌1～14种，平均(3.13±0.58)种。60例患者中，男性48例，女性12例。年龄26～85岁，平均(55.10±8.87)岁。其中脑出血行钻孔引流或血肿清除去骨瓣外减压术患者30例，脑外伤行开颅血肿清除去骨瓣外减压术或钻孔引流外减压术27例，大面积脑梗塞行去骨瓣外减压术3例。患者术后处于深昏迷状态23例，中度昏迷状态8例，浅昏迷状态18例，朦胧状态3例，逐渐呈清醒状态8例。行呼吸机辅助呼吸42例。行气管切开术30例。发生肺炎的时机为入院后2～11d，平均(6.87±1.02)d。下呼吸道感染治疗结果：出院时下呼吸道感染痊愈11例，明显好转24例，好转17例，无变化5例，患者家属放弃治疗2例，死亡1例。住院时间7～217d，平均(52.78±7.24)d。

1.2试剂与方法：细菌鉴定采用法国梅里埃生物有限公司的API鉴定试剂，药敏试验采用K-B纸片扩散法，药敏纸片购自英国Oxoid公司，药敏结果按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2010年的标准判定。

1.3质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923等所有指控菌株均由卫生部临检中心提供。

1.4统计学方法：采用SPSS17．0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病原菌分布:112份标本分离到病原菌185株。革兰氏阳性菌18株，占9.73%；革兰氏阴性菌165株，占89.19%。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌11株，占61.11%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)7株，占63.64%。具体病原菌构成比见表1。

表1 颅脑手术后HAD患者病原菌分布及分离时间

2.2主要病原菌的药敏结果革兰氏阳性菌耐药情况见表2、非发酵菌耐药情况见表3；肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、液化沙雷菌耐药情况见表4。

表2 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况

表3 非发酵菌对抗菌药物的耐药情况

表4 肺炎克雷伯菌大肠埃希菌液化沙雷菌耐药情况

3 讨 论

颅脑手术后易发生医院获得性肺炎(HAP)与以下因素有关：①患者发病时和发病后多有意识障碍，常见呕吐、误吸；②咳嗽反射减弱；③气管插管或气管切开操作常见且导管留置时间长，肺与外界相通；④长期使用呼吸机；⑤使用质子泵抑制剂等，所以HAP占医源性疾病的首位[3]。统计的60例患者中，42例应用呼吸机辅助呼吸，30例行气管切开，52例术前呈不同程度的昏迷状态，大部分具有感染的危险因素或多危因素。患者一旦并发HAP，住院时间延长，费用增加，而且预后差、病死率高，是临床医师高度重视的疾病。因此，及时了解颅脑手术后HAP患者的病原菌分布及其耐药情况，对其感染的治疗和控制极为重要。本组资料60例颅脑手术后HAP患者的痰标本分离菌185株，主要为革兰氏阴性杆菌，占89.19%，明显高于一般HAP资料的70.90%[4]、81.40%[5]数据。其中铜绿假单胞菌检出率排在首位，达到30.81%，与文献报道的基本一致[4]。铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌4种菌占总检出率76.21%，是颅脑手术后HAP患者的最主要致病菌，而且总的革兰氏阴性杆菌检出率呈明显增加趋势。具体原因与这些革兰氏阴性杆菌耐药机制复杂(包括产生ESBLs酶、AmpC酶、碳青霉烯酶及靶位改变、外排泵机制等)以及抗生素不合理应用有关。革兰氏阳性菌检出率占9.73%，与文献报道相近[5]，并且其中金黄色葡萄球菌也是排在第一位。而不同的是，本组资料金黄色葡萄球菌在革兰氏阳性菌中占绝对多数，达61.11%，远高于文献报道的10.10%的数据[4]。真菌检出率只有1.08%，显著低于医院病原菌临床分布一般资料的22.76%的比率[6]，原因不明，可能与本组资料患者年龄偏低及样本数字偏小有关。并且，本组资料只有2株热带假丝酵母菌，与文献报道的以白色假丝酵母菌为主的资料不同。临床经验治疗时主要考虑覆盖以铜绿假单胞菌为主的革兰氏阴性杆菌，有金黄色葡萄球菌感染危险因素的(如深静脉置管、既往有金黄色葡萄球菌分离证据等)，应考虑联合万古霉素等对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物。

从药敏结果看，亚胺培南、美罗培南对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、液化沙雷菌敏感性仍然很高，能达到91.67%～100%，与文献报道相近[7]；铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为24.56%和29.82%，高于文献报道的16.98%和16.98%[6]，考虑与近些年我院碳青霉烯类抗菌药物使用率较前增加有关；鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮舒巴坦耐药率(33.33%)较低外，对亚胺培南、美罗培南、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星及SMZ/TMP耐药率均为100%，其他药物耐药率也达到85.19%以上，显著高于2016年中国CHINET细菌耐药性监测数据[7]。鲍曼不动杆菌耐药率的不断增加，与其整合子I、ISCR1和OXA类酶的主要耐药机制及传播机制有关[8]。临床上，对泛耐药的鲍曼不动杆菌感染治疗十分困难，几乎无药可用，虽然头孢哌酮舒巴坦耐药率相对较低，但临床治疗效果多不满意。在本组资料中4例泛耐药鲍曼不动杆菌感染，作者应用头孢哌酮舒巴坦联合亚胺培南进行治疗，取得满意的治疗效果，因此对泛耐药鲍曼不动杆菌感染，可考虑联合用药。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为72.73%，远高于其它文献报道[7]。本组资料显示，金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁的耐药率为零，对多西环素、米诺环素的耐药率为27.27%，所以万古霉素、替考拉宁等糖肽类仍然是MRSA感染的首选用药，多西环素和米诺环素可作为MRSA感染轻症的治疗选择，或作为万古霉素治疗的序贯用药。真菌的数据太少，难以评价。

从本组资料显示，颅脑手术后HAP患者以革兰氏阴性杆菌为主要致病菌，抗感染治疗时，主要针对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等选择用药，必要时兼顾MRSA联合用药，在有菌培养结果和药敏结果后，再结合经验治疗效果调整用药。