胰腺癌靶向治疗

沈丹杰 夏海英 赵娟

摘要：胰腺癌发病隐匿，进展迅速，预后极差，初次诊断的胰腺癌病例中局限、区域及系统转移比例分别为20%、40%和40%-50%，总体5年生存率不到5%。2016年的流行病学调查，胰腺癌在成人恶性肿瘤发病率中全世界居第七位，我国居第九位，美国居第四位，2008年一份美国的统计结果显示37680个新发病例中34290例死亡。目前对于胰腺癌治疗主要包括以外科手术为基础的化疗、放疗及联合治疗，但是只有不到15%的病例具有手术机会。且由于大多数病例术后9到15个月都存在复发的问题，即使接受手术治疗的患者平均生存率也仅15到18个月，可见目前对于胰腺癌的主要治疗方案疗效仍然非常有限。

关键词：靶向治疗，胰腺癌，EGFR，VEGF

随着对胰腺癌发病机制的研究深入，人们认识到恶性肿瘤的发生归根到底是因为原癌基因的激活和抑癌基因的功能丧失，往往涉及多个基因的改变，胰腺癌也不例外。肿瘤的发生是多因素相互作用的结果，包括外源性（环境因素）及内源性因素（如遗传、激素及免疫系统）。外源性或内源性致癌物与DNA结合，引起碱基替代、缺失和DNA链的断裂，引起基因表达的改变。研究结果表明肿瘤的发生、发展是一组基因以多种形式变异积累的病变过程，这其中包括原癌基因及异常激活以及抑癌基因的变异或丢失。

业已明确的胰腺癌相关突变基因如K-RAS、HER-2、HER-3、EGFR、VEGF、VEGF-C等。靶向治疗从胰腺癌致病的分子机制出发，设计针对肿瘤特异性分子靶点的治疗方案，具有治疗特异性、效果显著、正常组织损伤小等特点 。目前已有数百项针对胰腺癌的分子靶向治疗研究报道，其中有些已取得让人可喜的成果，随着该领域研究成果的转化，必将为改善胰腺癌疗效提供新的机会。

1表皮生长因子受体抑制剂

表皮生长因子受体（Epidermal growth factor receptors，EGFRs）是一组跨膜蛋白，在细胞增殖、分化、移行等生物学行为关键过程起调节作用。该家族包括4个结构相关的跨膜受体：EGFR（HER-1orErbB1），HER-2（ErbB2），HER-3（ErbB3），和HER-4（ErbB4）;EGFRs具有一个胞外配体结合域、一个跨膜疏水域和胞内酪氨酸激酶域。在胰腺癌中EGFR家族成员常呈现过表达状态，高表达水平的EGFR通常与胰腺癌耐药、放疗抵抗、预后较差密切相关。

EGFR在胰腺癌中激活有多种机制：高受体表达、高配体表达、基因扩增等。EGFR有多种可能性的配体，但是在胰腺癌中表皮生长因子（EGF）和转移生长因子α（TGF-α）这两种配体活性增高最明显。肿瘤组织通过自分泌或旁分泌的方式，达高水平的这些配体。这些促进细胞增殖的因子存在于肿瘤细胞间质中，当癌细胞分泌金属基质蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）时即可导致这些因子释放。当配体因子与EGFR结合以后，EGFR构象发生改变，其核内络氨酸激酶域发生激活。

外界信号最终通过P13K和RAS信号通路被级联放大，最终引起肿瘤细胞功能学改变，如增殖、侵袭、转移等。Ras信号通路包含数个Ras家族的蛋白激酶。如主要的Ras效应因子Raf-1，它能通过磷酸化激活有丝分裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶（mitogen-activated protein kinases/extracellular signal–regulated kinases，MAPK/ERK）。活化的MAPK/ERK进入细胞核促进靶基因表达，达到调控细胞增殖的作用。K-Ras信号通路突变大多出现在吸烟者中间：90%到95%的胰腺癌患者存在K-Ras信号通路成员突变。

第二条下游通路依赖磷酸肌醇3-激酶（PI3K）的激活。磷酸肌醇-3激酶信号通路主要调控细胞周期进程和细胞新陈代谢。磷酸肌醇3激酶直接被EGFR的磷酸激酶域激活或是间接被Ras激活。PI3K磷酸化激活其下游分子丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶Akt（或PKB）;Akt通过磷酸化激活κB激酶（IKK）导致NF-κB的抑制剂IκB的降解， 从而使NF-κB从细胞质中释放出来活化入核， 激活其靶基因而促进细胞的存活。NF-κB能调控细胞的其它生物行为。如NF-κB能促进金属基质蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9 ， MMP-9）基因表达，因此它能促进肿瘤细胞的增殖、侵润和转移。

EGFR受体抑制剂已经作为一种可行性的靶向治疗药物用于临床。目前主要有两类：1.EGFR单克隆抗体：如西妥昔单抗（cetuximab），马妥珠单抗（matuzumab），帕尼单抗（panitumumab），尼妥株单抗（nimotuzumab），扎鲁木单抗（zalutumumab），和嵌合单克隆抗体ch806; 2.络氨酸激酶抑制剂（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）：如吉非替尼和埃罗替尼。

2血管内皮生长因子抑制剂

新生血管为肿瘤的生长和侵袭提供必要条件。体内及体外试验均证明，包括EGF，TGF-a，成纤维细胞生长因子和IL-8在内等多种因子参与了新生血管生成过程，其中VEGF作用最为重要。理论上讲，特异性的抑制新生血管可阻碍肿瘤进展及侵润。抑制新生血管的不同靶向药物包括：MMP抑制剂、COX-2抑制剂、沙利度胺（thalidomide），哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）和EGFR抑制劑，但是研究发现VEGF抑制剂在胰腺癌中最为有效。

VEGF有六个不同的家族成员：VEGF，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D，VEGF-E和胎盘生长因子（placental growth factor）。VEGF通常称之为VEGF-A，起主导作用。它有两个不同的受体：VEGFR-1（flt-1）和VEGFR-2（KDR）;每个又有3个不同的结构域：胞外域、跨膜区和细胞内络氨酸激酶结构域。VEGF受体与EGFR具有相似之处，他们都是通过与配体结合后产生胞内络氨酸激酶自身磷酸化，并且通过激活胞内其他信号通路级联放大初始信号，例如促分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）和P13K。VEGF和VEGFR在88%到93%的胰腺癌患者中存在共同表达。研究表明VEGF表达量与肿瘤组织的大小呈正相关。VEGF表达量和微血管密度（MVD）增高预示胰腺癌术后早期复发、转移及预后不良。

VEGF受体拮抗剂及抗VEGF抗体治疗肿瘤目前仍处于试验阶段。试验表明，针对VEGF的靶向虽然能减少肿瘤增殖、侵润及转移，但是体外研究表明治疗并不能显著抑制胰腺癌细胞株增殖。 一些针对VEGF的抗体对胰腺癌的疗效有待进一步证实。贝伐单抗（Bevacizumab）是一种人抗VEGF单克隆抗体，也是唯一一种已进入临床试验期的抗VEGF抗体药物，它对VEGF与VEGF的两种受体结合都有阻碍作用。其他一些抗VEGF的治疗药物包括针对VEGF的反义寡核苷酸、血管内皮生长因子定向核酶、血管内皮生长因子融合白喉毒素、VEGF-R络氨酸激酶抑制剂（VEGF-R TKI）。目前前期临床试验显示，反义寡核苷酸AS-3在胰腺癌异种移植模型中疗效较为肯定，它可抑制VEGF合成和抗新生血管生成。

VEGF是胰腺癌新生血管形成最为重要的生长因子，由于抗VEGF的靶向治疗主要作用于内皮细胞，抗血管内皮生长因子用于胰腺癌治疗鲜有直接细胞毒性。体内荷瘤模型试验中，贝伐单抗和其他抗VEGF靶向治疗通过作用内皮基质细胞，可减少微血管密度（MVD）和肿瘤的生长、侵润。由于目前此项靶向治疗仅下调VEGF，其他一些促进血管生成的因子如上皮生长因子（EGF）、胰岛素样生长因子-1、肝细胞生长因子、成纤维细胞生长因子以及TGF-α等在胰腺癌中仍可异常高表达，因此单剂疗效有限。

3新型靶点的选定

1997年Bonnet在研究急性髓样细胞白血病时获得肿瘤干细胞存在的直接证据;2003年AL-Hajj首次通过肿瘤肝细胞特异性抗原在实体肿瘤中鉴定出肿瘤干细胞。目前人类胰腺癌肿瘤干细胞已被分离。虽然对于肿瘤干细胞是否存在仍有争论，但此概念的提出无疑为靶向治疗提供了新思路。以胰腺癌肿瘤干细胞为靶向的治疗存在如下难题：1.现有的抗肿瘤药物大都是针对处于活跃周期的细胞，而肿瘤干细胞大多是处于G0和G1期;2.大部分的肿瘤干细胞与正常干细胞表达相同的表面标志物，靶向治疗应找出他们之间存在的差异，在杀伤肿瘤干细胞的同时不损伤正常干细胞;3.很多调节肿瘤干细胞自我更新与多向分化的信号通路在干细胞中也发挥着重要的作用，如Hedgehog，C-Met和NF-κB等，需要对肿瘤干细胞生物学行为及调控其自我更新网络机制的完整了解。随着对胰腺癌干细胞研究的深入，必将为更确切的靶向治疗提供可能，对最终实现胰腺癌的治愈也有深远意义。

有研究表明，上皮间质化（Epithelial to Mesenchymal Transition，EMT）是一种胰腺癌耐药的可能机制，并且EMT与肿瘤转移也呈正相关。以EMT通路相关的一些小分子为靶点，具有发展胰腺癌靶向治疗新药的潜力。然而，EMT受复杂的信号网络调控，进行单用靶点干预必然效果不佳，如何找寻该网络中的关键点仍是有待解决的问题。

另一個研究的热点领域是与胰腺癌相关的microRNAs，它不仅可用于诊断及临床预后评价，同时可作为潜在的靶向治疗方向。

4小 结

目前，随着医疗技术的进步，许多肿瘤治疗疗效明显改观，但胰腺癌由于自身的特殊性，常规治疗手段疗效始终不尽如人意。大量资料表明，目前胰腺癌治疗的一线化疗药物吉西他滨能改善患者临床症状，但总有效率只有10%-20%，1年生存率仅18%。传统细胞毒性药物疗效不佳，新兴靶向治疗药物让人们看到了胰腺癌治疗的希望。寻找更有效的分子靶向药物以及联合应用多种治疗方法，将是实现胰腺癌疗效明显改善的有效突破口。在众多靶向治疗药物的研究中，已取得初步成效的是吉西他滨与靶向治疗药物联合，有一些靶向药物进入了2期或3期临床试验，用于治疗进展期胰腺癌患者。

虽然靶向治疗显示出了良好的发展前景，但其治疗成效与多种因素有关，如分子靶点的特异性，癌细胞微环境，患者的机体免疫功能，药物局部富集量等，因而尚待进一步完善。

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