肾血管性高血压诊断及相关机制

张竞月 金华

【摘 要】肾血管性高血压（RVH）是继发性高血压最常见的病因之一，作为血管紧张素依赖性高血压的原型已被广泛研究。大多数病例是由动脉粥样硬化病变继发纤维肌发育不良引起的，但多种原因，如肾动脉剥离或栓塞性疾病，可产生相同的症状。本文围绕肾血管性高血压的病因、病理生理、治疗等方面进行阐述。

【关键词】肾血管性高血压;肾动脉狭窄;病理生理;病因;诊断

【中图分类号】 R544.14【文献标识码】 B 【文章编号】1002-8714（2020）08-0081-01

肾血管性高血压（renovascular hypertension， RVH）是继发性高血压的最常见的病因之一。RVH的发病主要是单侧或两侧肾动脉及其分支狭窄、阻塞使肾血管流量减少，导致肾脏内的球旁细胞合成和分泌肾素增多，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进而引起血压升高，形成顽固性高血压。国内近来的一项研究发现，临床大约有2%的高血压患者由肾动脉狭窄所致。而在老年性高血压患者中，导致继发性高血压原因中以肾血管性高血压所占比例最高（67.8%）。在发病早期，血压常有波动，即肾素分泌增多时，血压升高，而机体尚能代偿使血压降低，临床上与一般性高血压很难区别，容易忽略。但是近几年随着影像学、药物治疗学和血管介入治疗方法的快速发展，对RVH诊疗水平不断提高，检出率也在逐步增加。

1 RVH的流行病学和病因

引起肾动脉狭窄的病因有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄;肌纤维发育不良;肾动脉动脉瘤;肾动脉炎;节段性动脉闭塞;肾动脉的外在压迫等。动脉粥样硬化是最常见的病因，约占肾动脉狭窄病例的80%，主要见于老年人，而纤维肌性发育不良及大动脉炎则主要见于青年人，女性居多。在接受外周血管疾病血管研究的患者中，有12%至45%的患者存在某种程度的动脉粥样硬化性肾血管病变，在接受冠状动脉造影的患者中，有14%至40%的患者存在动脉粥样硬化性肾血管疾病。

2 病理生理学

肾血管性高血压是由向肾脏的血流灌注减少引起的。因其他原因进行血管成像的患者中可能发现偶发的肾血管疾病，但轻微的血流动力学狭窄可能不具有临床意义。临床研究表明，仅在球囊远端的压力比近端压力降低10%至20%之后，使用扩张球囊进行的闭塞才会导致肾素释放病变。这些测量值对应至少20至25 mm Hg的跨病变峰收缩压梯度和至少70%的管腔狭窄。因此，许多通过临床影像学工具发现的病变在血液动力学上是无关紧要的。随着肾素-血管紧张速（RAS）的发展，压力和血流量急剧下降。实验性肾血管疾病中高血压的发展与肾素释放直接相关，肾素释放会增加全身和远端肾脏的压力以维持肾脏灌注。实验研究，血压升高可以是急性的，也可以是渐进的。低灌注状态触发了其他途径，这些途径往往会恢复肾脏灌注。从肾血管实验模型以及在人体中已经很好地确定，RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）的活化和钠的滞留在RVH中起主要作用。

3 诊断标准

肾血管性高血压患者入选标准。临床线索：①30岁以前或50岁以后发现的高血压，特別是无高血压家族史者;②不可解释的一侧肾脏萎缩或两侧肾脏直径相差大于1.5cm③腹部、腰部可闻及血管杂音;④坐位肾素活性提示高肾素;⑤应用ACEI或ARB后出现急性肾衰：⑥不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人;纳入标准：满足上述1项以上临床线索的难治性高血压患者建议行肾动脉造影检查，肾动脉造影提示肾血管损伤的患者诊断为肾血管性高血压。

4 RVH的治疗

4.1药物治疗：药物不能阻止肾动脉狭窄进展，但能帮助控制高血压，改善症状。单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，常首选ACEI或ARB，也可钙通道阻滞剂，但必须从小剂量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低;双侧肾动脉狭窄者应慎用ACEI或ARB，可采用β受体拮抗剂。为了有效控制血压，常需要多种降压药物配伍应用。

4.2介入治疗：经皮肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉）尤适用于纤维肌性发育不良患者。对于无临床症状但血流动力学改变明显的双侧或孤立肾动脉狭窄的患者，或单侧狭窄而肾功能进展性下降的患者，也可考虑行PTRA。当动脉粥样硬化的开口病变或PTRA失败时可用血管内支架成形术补救。

4.3外科手术：外科手术包括动脉内膜剥离术，血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术，以使病肾重新获得血供。

综上所述，目前RVH在继发性高血压人群中发病率高，综合的医学治疗，包括使用阻断肾素-血管紧张素系统和脂质控制的药物，应该成为管理动脉粥样硬化性肾血管病的基础。对于RVH患者的治疗仍是重中之重，目的不仅在于血压的控制，更是为了延缓高血压引发的其他心脑血管疾病的发生。

参考文献

[1] Herrmann SM， Textor SC. Current concepts in the treatment of renovascular hypertension.Am J Hypertens018;31：139–49.

[2] Ritchie J， Green D， Chrysochou C， et al. High-risk clinical presentations in atherosclerotic renovascular disease： prognosis and response to renal artery revascularization. Am J Kidney Dis014;63：186–97.

[3] de Mast Q， Beutler JJ. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups： a systematic literature review. J Hypertens009;27：1333–40.

[4] Eirin A， Lerman LO. Darkness at the end of the tunnel： poststenotic kidney injury. Physiology （Bethesda）013;28：245–53.

[5] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2010年修订版）[J].中华高血压杂志，2011，8：1-5.