腹腔镜辅助下阴式子宫切除术对非脱垂子宫切除中 手术时间、出血量及应激反应水平的影响

周振苇 陈来梅 刘莹莹 施承松

【摘要】 目的：探討腹腔镜辅助下阴式子宫切除术对非脱垂子宫切除中手术时间、出血量及应激反应水平的影响。方法：选取2016年1月-2019年11月笔者所在医院接受子宫切除治疗的70例患者作为研究对象。应用信封法将其分为对照组与研究组，每组35例。对照组给予经阴子宫切除术治疗，研究组给予腹腔镜辅助下阴式子宫切除术治疗。比较两组应激反应水平、临床指标及术后并发症发生情况。结果：两组术后24 h T3、T4及TSH水平均较术前显著降低（P<0.05），但两组术后24 h T3、T4及TSH水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组术后48、72 h T3、T4及TSH水平与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组术后48 h T3、T4及TSH水平与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组术后72 h T3、T4及TSH水平与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后48 h T3、T4及TSH水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组手术时间、排气时间、住院时间、术中出血量、住院费用均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在非脱垂子宫切除治疗中，应用腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，可降低应激反应水平，术后并发症少，且手术时间及术中出血量少，可考虑应用。

【关键词】 腹腔镜辅助 阴式子宫切除术 非脱垂子宫切除 手术时间 出血量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.011 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）20-00-04

Influence of Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy on Operation Time， Bleeding Volume and Stress Response Level in Non-prolapsed Hysterectomy/ZHOU Zhenwei， CHEN Laimei， LIU Yingying， SHI Chengsong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -33

[Abstract] Objective： To investigate the influence of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy on operation time， bleeding volume and stress response level in non-prolapsed hysterectomy. Method： From January 2016 to November 2019， 70 patients who received hysterectomy in our hospital were selected as the study objects. They were divided into the control group and the study group by envelope method， with 35 cases in each group. The control group was treated with transvaginal hysterectomy， while the study group was treated with laparoscopic assisted vaginal hysterectomy. The stress response level， clinical indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Result： The levels of T3， T4 and TSH in the two groups at 24 h after surgery were significantly lower than those before surgery （P<0.05）， but there were no statistically significant differences in T3， T4 and TSH between the two groups at 24 h after surgery （P>0.05）. In the study group， there were no statistically significant differences in T3， T4 and TSH at 48， 72 h after surgery compared with those before surgery （P>0.05）. The levels of T3， T4 and TSH in the control group at 48 h after surgery were statistically significant compared with those before surgery （P<0.05）. In the control group， there were no statistically significant differences in T3， T4 and TSH at 72 h after surgery compared with those before surgery （P>0.05）. There were significant differences in T3， T4 and TSH levels between the two groups at 48 h after surgery （P<0.05）. The operation time， exhaust time and hospitalization time， intraoperative bleeding volume， and hospitalization expenses of the study group were all better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the study group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of non-prolapsed hysterectomy， the application of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy can reduce the stress response level， with fewer postoperative complications， and less operation time and intraoperative bleeding volume， which may be considered for application.

[Key words] Laparoscopic assisted Vaginal hysterectomy Non-prolapsed hysterectomy Operation time Bleeding volume

First-authors address： Fenggang Hospital of Dongguan City， Dongguan 523690， China

子宫切除术是临床对于各类良、恶性妇科疾病较为常用的治疗方式，如子宫肌瘤、腺肌瘤、宫颈上皮内瘤变及子宫出血等，均需通过子宫切除手术治疗[1]。临床实施子宫切除术，从手术入路分可分为经阴道及经腹两种入路方式，传统开腹入路手术，存在机体创伤大，伤口愈合慢的问题。随着微创技术的持续发展，再加上患者的微创需求，子宫切除术逐渐趋向微创化，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术被逐渐应用于临床。具相关研究资料显示，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，不仅微创，且具有不易出现严重并发症，临床恢复快等优势，不仅扩大了手术适应证，且手术的安全性也得到极大提升[2-3]。本研究将腹腔镜辅助下阴式子宫切除术用于非脱垂子宫切除，同时将该术式对手术时间、出血量及应激反应水平的影响做以下相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2019年11月笔者所在医院接受子宫切除治疗的70例患者作为研究对象，纳入标准：（1）均为非脱垂子宫病变;（2）精神功能正常，具备交流沟通学习能力;（3）无心肝肺肾等重要脏器及血液循环系统功能障碍[4]。排除标准：（1）临床资料不完整者及中途退出研究者;（2）重症感染者;（3）对本研究所涉术式存在禁忌者;（4）术中转开腹者。应用信封法将其分为对照组与研究组，每组35例。对照组年龄34～58岁，平均（46.3±1.4）岁;疾病类型：子宫肌瘤10例，子宫腺肌症12例，合并卵巢囊肿8例，子宫内膜增生症5例;其中存在腹部手术史者10例。研究组年龄35～59岁，平均（46.8±1.5）岁，疾病类型：子宫肌瘤9例，子宫腺肌症11例，合并卵巢囊肿9例，子宫内膜增生症6例;其中存在腹部手术史者9例。两组基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者及其家属均悉知本研究相关内容，且自愿参与，并签署知情同意书。本研究获得笔者所在医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予经阴子宫切除术治疗，方法：术前做好肠道及阴道准备，实施腰麻联合麻醉，切开环绕于宫颈的阴道黏膜，分离各返折黏膜，然后将子宫颈处的韧带切断，先切断子宫血管，并予以缝扎，然后再分别把卵巢固有韧带及输卵管切断并缝扎处理，拉出子宫，术中需注意出血问题，及时做好止血处理[5-7]。

1.2.1 研究组 给予腹腔镜辅助下阴式子宫切除术治疗，方法：术前做好腸道及阴道准备，选用气管插管全麻。协助患者呈膀胱截石位，在脐上缘作一横向切口，用10 mm trocar实施穿刺，并将腹腔镜置入，对盆腹腔进行探查，建立气腹，控制压力处于12～14 mm Hg。了解探查病变部位、子宫大小、盆腔及附件具体粘连状况。对病变状况及解剖关系加以明确后，借助腹腔镜监视，避开血管后选下腹部两个穿刺孔，并将两穿刺点置入5 mm trocar，将手术器械插入，用举宫器举宫。若发现有合并附件肿物，实施腹腔镜处理后，用电凝钳将双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部予以凝固并切断，在需附件切除时，将该侧骨盆漏斗韧带予以凝固并切断。剪开阔韧带，直至子宫血管处，将腹膜反折打开，并将膀胱推开至宫颈外口。再实施经阴道手术，取出举宫器将宫颈暴露，将宫颈与阴道交界处的黏膜进行环形切开，并将直肠宫颈间隙与膀胱宫颈间隙分离，沿间隙推开直肠、膀胱至盆腔，用拉钩将直肠与膀胱拉开，钳夹、切开、缝扎膀胱宫颈韧带再打开直肠陷凹腹膜并推进腹腔，钳夹、切断、缝扎主韧带、骶韧带及子宫血管，将子宫由阴道取出，若子宫过大可将子宫切开取出，将腹膜及阴道断端黏膜缝合。用腹腔镜对腹腔、盆腔再次探查，观察有无损伤或出血，并及时处理，盆腔用生理盐水冲洗放气后，将器械撤出，缝合小切口。

1.3 观察指标

（1）比较两组术前及术后24、48、72 h外周静脉血三碘甲状腺原氨酸（T3）、四碘甲状腺原氨酸（T4）、促甲状腺激素刺激激素（TSH）水平。（2）比较两组临床指标，包括手术时间、排气时间、住院时间、术中出血量及住院费用。（3）比较两组术后并发症发生情况。包括术后阴道残端感染、胃肠功能紊乱、膀胱损伤、发热。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激反应水平对比

两组术后24 h T3、T4及TSH水平均较术前显著降低（P<0.05），但两组术后24 h T3、T4及TSH水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组术后48、72 h T3、T4及TSH水平与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组术后48 h T3、T4及TSH水平与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组术后72 h T3、T4及TSH水平与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后48 h T3、T4及TSH水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组临床指标对比

研究组手术时间、排气时间、住院时间、术中出血量、住院费用均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况对比

研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

在妇科手术中，阴式子宫切除术属于较为成熟的术式，主要适用于子宫小、盆腔无严重粘连的患者，其优势为手术创伤小、术后恢复快等，但也存在术野小、易对邻近器官造成损伤、不能知晓盆腔状况的缺点[8-9]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术也得到了迅猛发展，其主要优势为术野清晰，能探查盆腔状况，同时使阴式子宫切除术的适应证扩大，手术难度减小，手术安全性得到保障[10]。

阴式子宫切除利用阴道行子宫切除术，具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，适于子宫体积不大、附件肿物较小且无严重盆腔粘连的患者，但由于术野小，容易损伤邻近脏器，难以同时了解盆腔情况[11-12]。腹腔镜下阴式子宫切除术不会过多干扰胃肠道、术后恢复快、疼痛程度小[13]。腹腔镜下阴式子宫切除术借助腹腔镜，能直视盆腹腔内脏器，弥补了阴式手术无法窥视盆、腹腔内状况，不能对腹腔病变同时处理，术野小的不足[14]。完成阴式操作后行腹腔镜再次检查，可进行手术质量评价，利于发现腹腔内出血状况，及时止血，利于盆腔残血的清除，减少术后并发症。由此可见，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术是阴式子宫切除术的改进，不但兼具开腹及阴式手术的优势，还弥补了阴式手术无法窥视盆、腹腔状况及难以处理其他病变的缺点，拓宽了手术的适应证[15]。本研究显示，研究组手术时间、排气时间、住院时间、术中出血量及住院费用均优于对照组（P<0.05）。研究组术后并发症发生发生率低于对照组（P<0.05）。表明腹腔镜辅助下阴式子宫切除术在减少术中出血量，缩短手术时间，降低术后并发症的效果显著。

手术应激可使炎性细胞释放大量的细胞因子，致使术前无甲状腺异常的出现甲状腺代谢功能异常，其中T3水平下降最为明显，T4也会随T3变化而改变。所以，T3、T4、血糖、胰岛素等都可作为机体应激反应的指标。本研究中，两种术式均会影响患者的甲状腺功能，引起甲状腺激素水平下降，来适应手术创伤引起的机体高代谢状态。对照组术后T3、T4及TSH水平明显下降，至术后72 h恢复至术前水平，而研究组术后48 h即恢复至术前水平。表明腹腔镜下阴式子宫切除术对机体产生的手术应激反应持续时间短，反应强度更低。分析原因可能为腹腔镜下阴式子宫切除术比阴式子宫切除术减少了对腹腔脏器不必要的挤压牵拉;对腹腔保温，腹腔与外界隔离，避免了腹腔受到干扰。术中应用超声刀不会严重损伤周围组织，疼痛反应轻、腹壁损伤程度小。TSH属于甲状腺功能调节剂，其分泌水平相对稳定。若患者甲状腺出现病理性变化，TSH水平会发生改变[16]。本研究显示，两组术后24 h T3、T4及TSH水平均较术前显著降低（P<0.05），但两组术后24 h T3、T4及TSH水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组术后48、72 h T3、T4及TSH水平与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组术后48 h T3、T4及TSH水平与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组术后72 h T3、T4及TSH水平与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后48 h T3、T4及TSH水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明腹腔镜辅助下阴式子宫切除术可缩短手术应激反应的持续时间，利于临床康复。

综上所述，在非脱垂子宫切除治疗中，应用腹腔镜辅助下阴式子宫切除术治疗，术后并发症少，且手术时间及术中出血量少，可考虑应用。

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（收稿日期：2020-03-03） （本文编辑：桑茹南）