高危出血患者血液净化治疗中枸橼酸钠的使用价值

吴冰 戴晓霞 王敏 肖扬 徐丹 裴慧

目前血液透析是临床治疗急/慢性肾衰患者的主要手段之一，该方法可通过对流与弥散的方式进行物质交换，从而达到清除患者体内代谢废物、维持机体内环境平衡的目的[1]。目前，该技术已逐渐应用于临床中各种重症疾病的治疗，例如：重症胰腺炎、多器官功能障碍综合征、脓毒症等[2-3]。当血液流经体外时无法避免的与管路接触，常会致使凝血系统激活，短时间内形成血栓最终导致治疗无法完整进行，因此，有效的抗凝手段是治疗能够继续进行的前提。以往临床中常采用体外肝素抗凝，但诸多研究表明，使用该方法抗凝患者出血并发症率高达10%～30%，尤其对高危出血患者更为危险[4-5]。枸橼酸钠是近年来出现的新型抗凝方法，效果与肝素相似，已被诸多临床试验证明其安全性及可靠性。本次研究主要探讨枸橼酸钠抗凝在高危出血患者血液净化治疗中的使用价值，为临床提供参考，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2019年6月间我院收治的需行连续血液净化（continuous blood purification，CBP）的高危出血患者共62例，将其以随机数字表法的分组形式均分为试验组及对照组，每组31例。试验组：男17例，女14例，年龄39～61岁，平均（51.83±3.29）岁；对照组：男18例，女13例，年龄39～64岁，平均（51.93±4.42）岁。两组患者于性别、年龄等一般资料方面对比无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。本研究得到我院医学伦理委员会批准，同意进行本次研究。

1.2 入组及排除标准

入组标准：依据Swartz评估方法[6]中极高危及高危患者；无精神疾病伴发，依从性良好者；

排除标准：存在严重肝功能异常、活动性出血、低氧血症或休克患者；伴发精神疾病，依从性较差者。

1.3 方法

给予两组患者相同CBP方式治疗。时间为12 h，血流量180～220 mL/min，置换液流量55 mL/（kg·h）。两组患者均采用再现生产置换液方式，统一进行稀释。试验组患者使用枸橼酸钠（四川南格尔生物科技有限责任公司，国药准字：H20058912，规格：200 mL）进行治疗，动脉输入（200～220 mL/h），并根据情况调整速度及血流量。使用葡萄糖酸钙静脉注入，根据实际情况调整游离钙离子浓度。对照组患者于充分进行闭路循环后，由动脉端注入低分子肝素钠（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H32020612，规格：2 mL）。

1.4 观察指标

对比观察两组患者治疗前后血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平，滤器凝血总发生率、静脉壶凝血总发生率及并发症出现情况等指标。

1.5 统计学方法

本研究所有数据均经SPSS 18.0软件进行统计学分析，采用（）表示计量资料，组间进行t检验对比，采用（%）表示计数资料，进行χ2检验，记P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Scr及BUN指标对比

试验组患者治疗后Scr及BUN明显优于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。如表1。

2.2 两组患者凝血出现情况对比

试验组患者滤器凝血及静脉壶凝血总发生率低于对照组，差异显著（P＜0.05）。如表2。

2.3 两组患者并发症出现情况对比

试验组并发症出现情况少于对照组患者，差异显著（P＜0.05）。如表3。

3 讨论

CBP是临床治疗危重患者的重要方法之一。高危出血患者一般多为近期发生手术、创伤、活动性出血、血小板减少等引起[7]。在治疗过程中，该类型患者病情较常规患者更为复杂，治疗难度更大。有效的抗凝手段是行CBP治疗危重症患者的前提，可极大程度改善患者预后[8]。以往临床中常使用低分子肝素钠对该类患者进行抗凝治疗，但该抗凝方式明显增加了患者出血的风险，给临床治疗带来了麻烦，尤其高危出血患者，无法使用该方法进行抗凝。枸橼酸钠是近年来出现的新型抗凝手段，目前已逐渐应用于临床中[9]。

表1 两组患者治疗前后Scr及BUN对比 （）

表1 两组患者治疗前后Scr及BUN对比 （）

注：与本组治疗前Scr、BUN对比*（试验组t=32.902，22.103；对照组t=16.065，4.817）P＜0.05；与对照组治疗后Scr、BUN对比#（t=8.600，11.837）P＜0.05

分组 例数 时间 Scr（µmol/L） BUN（mmol/L）试验组 31 治疗前 523.2±49.2 38.2±4.1治疗后 170.8±33.7*# 14.9±4.2*#对照组 31 治疗前 501.8±66.2 34.3±5.1治疗后 263.3±49.5* 28.3±4.7*

表2 两组患者凝血出现情况对比

表3 两组患者并发症出现情况对比

枸橼酸钠又名柠檬酸，该药物通过螯合血液中的钙离子从而达到抗凝的效果。使用枸橼酸钠进行抗凝时，由动脉端输入枸橼酸钠，通过在体外螯合患者血液中的钙离子，阻断内/外源性凝血途径，从而达到抗凝的效果[10]。同时，在使用枸橼酸钠对患者进行抗凝治疗时，还需在血液净化的静脉端输入与螯合量相等的钙离子，以维持患者体内钙离子正常水平，从而发挥正常的凝血功能，而且枸橼酸根会在体内迅速代谢为碳酸氢根，几乎不会对患者产生不良影响[11]。

本次研究当中，试验组患者治疗后血肌酐及尿素氮指标均明显优于对照组患者，该结果表明，枸橼酸钠联合CBP治疗高危出血患者疗效明显，可达到预期目的。同时本次研究结果表明，试验组患者滤器凝血及静脉壶凝血总发生率低于对照组，并发症产生情况也明显少于对照组患者，该结果提示，使用枸橼酸钠联合CBP治疗高危出血患者较常规体外肝素钠抗凝更为安全、可靠，为临床治疗高危出血患者提供了新的思路，该结果与以往文献报道吻合[12]。

综上所述，使用局部枸橼酸钠抗凝联合CBP可有效提高高危出血患者血液净化效果，减少并发症产生，值得于临床中进一步推广使用。