不同剂量置换液连续性血液净化治疗小儿爆发性心肌炎的临床疗效观察

王群 陈龙泉 庄雪娥 王剑平

爆发性心肌炎作为临床儿童常见严重性心血管疾病之一，主要是由于病毒（如肠道病毒、巨细胞病毒、腺病毒、细小病毒等）感染导致心肌细胞受损所引起[1-2]。本病具有发病急骤、病情进展迅速等特点，可于短时间内并发心律失常、心衰及休克等严重情况，甚至可能导致患儿死亡[3]。血液净化技术属于临床急诊抢救室常用治疗方法，被广泛应用于儿童重症疾病（如多器官功能衰竭、小儿呼吸窘迫等）中，效果良好[4]。但是临床学者对于血液净化技术中置换液剂量的选择仍存在一定争议。故本文将高剂量置换液连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）实施于我院爆发性心肌炎患儿中，深入探讨其应用价值，阐述如下。

1 资料与方案

1.1 基线资料

本院于2016年1月—2019年1月纳入50例爆发性心肌炎患儿作为观察对象开展研究。患儿家属均知晓认可本次研究并签署《知情同意书》；本次试验经过我院伦理委员会批准。根据住院号尾数单双号随机分为2组（n=25），其中研究1组男女比例为15 : 10，年龄区间5个月～11岁，均值为（5.56±0.73）岁，患儿体质量均值（13.56±3.12）kg，发病时间为9 h～5 d，均值（2.46±0.78）d；研究2组男女比例为14 :11，年龄区间6个月～10岁，均值为（5.41±0.75）岁，患儿体质量均值（13.48±3.25）kg，发病时间为10 h～6 d，均值（2.49±0.76）d，以上基线资料差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方案

两组患儿均实施基础治疗（心脏支持、呼吸机辅助通气、大剂量应用血管活性药物），同时采用血液滤过机与配套滤过器（生产公司：德国费森尤斯）进行CBP。经在患儿右侧股静脉置入留置针使得体外循环成功建立，治疗开始前先采取抗凝措施（即注入30 U/kg剂量低分子肝素钠）给予抗凝，并使用凝血时间测定仪进行测定，当凝血时间显示为160 s以上时即可实施滤过操作，再以10 U/（kg·h）剂量注入肝素钠并控制凝血时间处于180～200 s之间。初步设置血流速度在20 mL/min，随后逐步调节至200 mL/min，其中研究1组置换液置换速度设置成20～35 mL/（kg·h），研究2组置换液置换速度设置成45～60 mL/（kg·h），滤器及管路及时更换（1次/24 h），置换液内离子情况以患儿实际血清变化情况为依据进行调整。两组治疗均实施12 h/次，1次/d，连续治疗3 d；操作全程密切监测患儿血气状况、胸片、心肌酶谱及心肌损伤标志物等指标，对CBP治疗情况进行综合评估，待患儿心脏功能恢复至正常状态时终止CBP治疗。

1.3 观察指标

（1）患儿急性临床症状（咳嗽、气促、呼吸困难等）消失，心电图检查提示射血分数以及快速、缓慢充盈期血流速度均恢复正常为显效；急性临床症状显著缓解，各项心功能指标趋于正常为有效；未达上述标准为无效；（显效例数+有效例数）/总例数×100%=总有效率[5]。（2）两组生命体征：包括心率（heart rate，HR）和呼吸（respire，R）；射血分数[6]。（3）两组治疗前后肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（Mb）及血清中肌钙蛋白I（cTn I）水平[7]。（4）不良反应发生情况。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 两组疗效

研究1组治疗总有效率（92.00%）与研究2组（96.00%）相比，差异不具有统计学意义（P＞0.05），如表1所示。

2.2 生命体征及射血分数

经过治疗，研究2组患儿HR、R及射血分数均优于研究1组（P＜0.05），如表2所示。

2.3 两组CK-MB、Mb及cTn I水平

研究2组患儿治疗后CK-MB、Mb及cTn I水平显著低于研究1组（P＜0.05），如表3所示。

2.4 不良反应发生情况

研究1组发生低体温2例，研究2组发生8例，不良反应发生率为8.00%、32.00%，组间对比差异具有统计学意义（χ2=4.500，P＜0.05）。

3 讨论

爆发性心肌炎病情进展三个阶段：（1）机体感染病毒后使得心肌细胞中氧自由基数量增加，直接损伤心肌细胞，造成细胞发生溶解或坏死；（2）细胞发生坏死会将自身抗原向血液内进行释放，导致机体出现免疫应答，当感染情况呈现严重程度是血液中抗原含量超标，致使免疫失衡，引发心肌损伤；（3）患儿心肌严重受损后逐渐发生纤维化，最终并发心力衰竭，对患儿生命安全构成威胁[8]。既往实施的药物综合使用（包括抗病毒、抗感染、免疫抑制、抗心律失常及抗心力衰竭等药物）与临时起搏器安装（必要情况下）治疗方案，但是临床患儿仍然具有较高的死亡发生率[9]。近年来，随着医疗技术不断更新与精进，各种新型技术（如左心室辅助装置、CBP、体外膜肺氧合等）在爆发性心肌炎治疗中广泛应用，其中儿童进行左心室辅助装置治疗时操作会受到限制，通常针对小儿爆发性心肌炎不推荐使用；而体外膜肺氧合对操作人员技术水平要求较高，且治疗费用较高因此目前临床尚未推广[10-11]。

表1 两组疗效对比

表2 两组生命体征及射血分数对比 （）

表2 两组生命体征及射血分数对比 （）

组别 例数 HR（次/min） R（次/min） 射血分数（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究 1组 25 135.10±9.14 90.15±8.34 57.46±4.19 32.51±2.20 36.98±2.97 57.26±4.18研究 2组 25 134.96±9.28 84.23±7.12 57.69±4.27 28.27±1.95 37.15±3.02 64.82±5.29 t值 - 0.054 2.699 0.192 7.211 0.201 5.607 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组CK-MB、Mb及cTn I水平对比值 （）

表3 两组CK-MB、Mb及cTn I水平对比值 （）

组别 例数 CK-MB（µg/L） Mb（µg/L） cTn I（µg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究 1 组 25 59.42±4.85 29.38±3.21 70.16±6.25 19.51±1.20 7.23±1.94 1.09±0.24研究 2 组 25 60.14±4.59 22.07±3.14 69.83±5.93 13.27±2.36 7.45±1.87 0.63±0.10 t值 - 0.539 8.140 0.192 11.784 0.408 8.846 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

CBP技术主要是通过将患者体内血液引至体外再借助血液净化装置将血液中多余水分及代谢废物去除以达到改善人体内环境的目的[12]。其可以将血液中心肌抑制因子、炎性介质等进行连续性充分清除，同时在不对整体血液渗透压造成影响前提下促进血液状况改善，有利于血流动力学稳定，从而提高患儿生命质量。本研究中，研究2组患儿CK-MB、Mb及cTn I水平，心率、呼吸及射血分数相比研究1组均更优（P＜0.05），进一步证实可以高剂量置换液运用于爆发性心肌炎患儿CBP治疗中能够发挥积极作用。但是对比不良反应发现研究2组患儿发生低体温情况显著多于研究1组（P＜0.05），说明高剂量安全性相对较低。可能与高剂量置换液会将患儿血液进行大比例稀释，血液循环容易波动，而年龄较小患儿耐受程度较差。临床可借助将加温装置安置与血液净化管道通路处，对CBP途中血液状况进行改善。

综上所述，针对爆发性心肌炎患儿选择CBP进行治疗效果良好，置换液高剂量与常规剂量相比，患儿生命体征更为平稳，心功能良好，但是两种剂量整体疗效相近，同时高剂量置换液还有增加不良反应发生风险，因此临床在选择CBP置换液剂量时应当结合患儿实际状况进行确定。