应用PDCA循环提高托幼机构卫生保健管理质量

黄敏园

自2011年《托幼机构卫生保健管理办法》[1]和《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》[2]颁发以来，托幼机构卫生保健工作取得一定成绩，但各级托幼机构卫生保健工作发展并不平衡。目前主要由县（区）级、乡级（社区）医疗机构承担辖区托幼机构卫生保健指导工作，除了按照基本公共卫生服务（0～6岁儿童管理）要求完成工作外，还承担辖区内托幼机构的卫生保健业务指导、健康宣教、信息收集分析，因此对辖区管理人员要求越来越高。我院为地市级妇幼保健机构，负责监督与指导各级辖区开展托幼管理工作，为提高托幼机构卫生保健管理质量，需探索有效的质量管理方法。PDCA循环主要运用于质量持续改进方面，在质量管理实践中收到了较好的效果，分为四个阶段：P-Plan（计划）、D-Design（设计）、C-Check（检查）、A-Act（处理）[3]。本院于2016年起将PDCA循环应用于全市托幼机构卫生保健质量管理中，取得较好的效果。现汇报如下。

1 基本资料

1.1 调查对象

研究对象为江门市直、四市三区共8个辖区管理的托幼机构，2016年5月每个辖区随机抽取2间托幼机构（共16间）进行卫生保健综合评估，2018年2月对这16间托幼机构进行第二次卫生保健综合评估。其中16间托幼机构保健人员：2016年为24人，男0人，女24人，平均年龄（29.24±1.23）岁，从事卫生保健工作平均年限（3.56±1.41）年；2018年新增12人，辞职6人，原有人员18人，总30人；其中男0人，女30人，平均年龄（30.56±2.51）岁，从事卫生保健工作平均年限（4.21±1.76）年。

8个辖区集体儿童管理人员：2016年为89人，男2人，女87人，平均年龄（33.54±2.45）岁，平均工作年限（12.21±4.46）年；2018年新增3名管理人员，总92人，男2人，女90人，平均年龄（35.02±1.85）岁，平均工作年限（13.56±5.01）年。

1.2 PDCA方法

1.2.1 计划（P） 2016年5月对随机抽取的16间托幼机构进行卫生保健综合评估，并对16间托幼机构卫生保健人员、全市集体儿童管理人员进行卫生保健管理调查。分析托幼机构卫生保健管理中存在问题，采用头脑风暴法、根本原因分析法、鱼骨图找到导致问题的主要原因，制定具体解决措施[4]。

1.2.2 实施（D） （1）根据本年度工作重点制定本地区集体儿童保健工作方案及年度工作计划。（2）制定《江门地区托幼机构卫生保健工作手册》，完善工作流程，2016年10月—2016年12月开展辖区医疗机构托幼管理人员培训班1期、托幼机构园长培训班1期、新上岗卫生保健人员岗前培训班1期、骨干保健医生培训班2期，共培训1 500人次。（3）制定《卫生保健人员继续教育管理办法（试行）》，填补了本地区托幼机构卫生保健人员继续教育培训管理的空白，规范本地区托幼机构卫生保健人员岗前培训及每年专业知识培训要求。（4）修改岗前培训班模式，由理论培训改为“理论+实操”培训，从1.5天学时增至3天学时；增加考核难度，由开卷考试，改为培训后实习1个月后行闭卷考试。（5）建立督导管理专家团，成员包括妇幼机构管理人员、疾控、卫生监督管理人员、资深托幼机构的园医，每学期参加各辖区托幼卫生保健现场督导工作。（6）建立托幼健康讲师团，成员包括营养专科、儿童康复科、认知心理专科、眼保健专科、耳鼻喉专科、口腔专科医生、卫生消毒专业人员，根据托幼机构卫生保健管理内容制定保健课程，送课下乡，送课下园。（7）开展“互联网+继续教育”模式[5]，建立5个工作Q群，1 200多名卫生保健相关人员在群，由专人负责在线答疑，及时为托幼机构卫生保健问题提供指导意见和改进的措施；并定期在线进行卫生保健知识宣教。

1.2.3 检查（C） （1）每季度召开一次辖区管理医生工作例会，了解托幼管理中遇到的问题，交流经验、学习卫生保健知识，分析报表存在问题；（2）辖区托幼管理医生每学期入园进行现场工作指导。

1.2.4 处理（A） 每季度将在例会及现场检查中采集的信息分类汇总：（1）寻找和发现计划执行过程中出现的问题及不足进行整合分析和归纳总结，本次循环中一些还没得到解决的问题纳入下一轮PDCA循环，并在循环中加以避免或着力解决。（2）对结果进行总结回顾与反思，从而找出可以提升管理的方法和方案，将效果显著的措施方法上升标准化，并纳入下一次PDCA循环中作进一步的推广应用，重新开始下一PDCA循环。

1.3 观察指标

在采取PDCA循环法实施前后（2016年5月、2018年1月），使用统一制定的《江门地区托幼机构卫生保健综合评估表》[6]（包括组织和管理、一日生活安排、儿童膳食、体格锻炼、健康检查、卫生与消毒、传染病预防与管理、常见病预防与管理、伤害预防、健康教育、信息收集十一个维度），对抽取的16间托幼机构开展综合评估，并对医疗机构托幼管理医生开展《集体儿童保健管理知识调查》（问卷自拟，包括保健知识、管理知识、信息分析三个维度，总分100分），16间托幼机构卫生保健人员开展《托幼机构卫生保健知识调查》（问卷自拟，包括卫生保健理论基础知识、实操规范知两个维度，总分100分）。

评价指标：托幼机构卫生保健综合评估得分（包括组织和管理12分、一日生活安排4分、儿童膳食7分、体格锻炼7分、健康检查18分、卫生与消毒10分、传染病预防与管理10分、常见病预防与管理20分、伤害预防4分、健康教育2分、信息收集5分共100分）、医疗机构托幼管理医生集体儿童管理知识合格率（合格人数/总人数）、托幼机构卫生保健人员卫生保健知识得分（理论基础知识50分、实操规范知识50分共100分）。

1.4 统计分析

使用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验。P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA循环实施前后托幼机构卫生保健综合评估

实施前后16间托幼机构卫生保健综合评估总分、组织和管理、一日生活安排、体格锻炼、健康检查、常见病预防与管理、伤害预防、信息收集、的得分有显著性提高（P＜0.05）；儿童膳食、传染病预防与管理、卫生消毒、健康教育得分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 医疗机构辖区管理人员的儿童保健管理知识知晓情况

实施前后医疗机构辖区管理人员在儿童保健知识（管理知识、信息汇总、总知识）知晓情况有显著性提高（P＜0.05），保健知识合格率无差异（P＞0.05），见表2。

2.3 托幼机构卫生保健人员知识知晓情况

实施前后托幼机构卫生保健人员在理论基础知识、实操规范知识、总分有显著性提高（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 提高托幼机构卫生保健管理质量

PDCA循环法是一种科学的管理方法，通过严格的规定及步骤的循环实施，从而保证管理活动的完成质量[7-8]。本研究中，采取PDCA循环能有效提高托幼机构卫生保健管理质量，通过不断摸索并优化管理手段，逐步形成市级-县（区）级-乡（社区）托幼机构卫生保健质量管理模式。

集体儿童健康状况是衡量托幼卫生保健工作质量的重要指标[9]，在采用PDCA循环后 “常见病预防及管理”得分有所上升，但仍未达到合格分值，目前众多文献集中于常见病患病率和患病现状的分析[10-14]，未见有效的改进措施。这在社区、卫生院管辖的托幼机构中表现更为明显，考虑到社区、卫生院缺乏儿童营养、儿童心理、口腔保健、耳鼻喉保健、眼保健等专科[15]，在开展年度体检工作中发现的异常儿童未能有效做到及时转介，而一些家长也未重视儿童常见病的预防工作。作为市（区）级妇幼保健机构，应加大力度提供技术支持，下沉基层，并协助社区、卫生院中做好托幼机构异常儿童转介接诊工作，同时需要加强托幼机构与辖区机构的有效沟通，辅助开展宣教工作，促进家长健康认识的提高[16]，才能有效促进辖区托幼机构的常见病管理，从儿童期开始控制成人慢性疾病的发生。

表1 PDCA循环实施前后托幼机构卫生保健综合评估比较（分，）

表1 PDCA循环实施前后托幼机构卫生保健综合评估比较（分，）

卫生与消毒（10分）实施前（n=16） 7.38±1.65 3.75±1.32 4.60±1.62 3.31±1.18 12.00±4.03 8.75±0.68实施后（n=16） 9.56±1.33 4.84±0.36 4.25±0.89 4.84±1.30 15.25±2.57 8.50±1.16 t值 4.115 3.187 0.757 3.486 2.720 0.744 P值 0.000 0.003 0.455 0.002 0.011 0.463阶段 组织和管理（12分）一日生活安排（5分）儿童膳食（7分）体格锻炼（7分）健康检查（18分）常见病预防与管理（20分）阶段 传染病预防与管理（10分）伤害预防（4分）健康教育（2分）信息收集（5分）总分（100分）实施前（n=16） 8.38±1.52 3.50±1.79 3.00±0.89 1.06±0.17 2.40±1.26 58.13±14.29实施后（n=16） 9.01±1.21 7.81±4.84 3.81±0.36 1.03±0.45 3.75±0.99 72.65±9.58 t值 1.297 3.341 3.375 0.250 3.370 3.369 P值 0.205 0.002 0.002 0.805 0.002 0.002

表2 PDCA循环实施前后医疗机构人员的儿童管理知识知晓率 [%（例数/总例数）]

表3 PDCA循环实施前后托幼机构卫生保健人员知识知晓率（分，）

表3 PDCA循环实施前后托幼机构卫生保健人员知识知晓率（分，）

阶段 例数 理论基础知识 实操规范知识 总分实施前 24 37.32±10.60 28.41±7.57 65.73±13.53实施后 30 43.58±8.74 32.96±7.60 76.54±11.22 t值 - 2.379 2.790 3.210 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

卫生消毒、传染病管理是近年来托幼机构卫生管理工作中重点，每年均举办相关的培训及考核，托幼机构园长、保健医也非常重视此方面工作，因此在综合评估中评分较高，实施PDCA循环后差异性不大，可见此方面工作开展较好。另一方面，膳食管理环节上评分较低，在采取PDCA循环前后也未见明显提高，考虑到膳食管理一直为托幼机构卫生管理中的难点，膳食营养涉及较多专业知识，包括儿童营养学知识、食物成分、食谱配制等，且需要长时间实践操作才能熟悉掌握带量食谱制定，但本地区托幼机构的园医大部分为高中学历、非医学专业，通过集体授课较难在短时间内提升技术，下一步需开展短期培训班、老带新等形式，才能全面、有效提高膳食管理工作。

3.2 加强医疗机构辖区管理人员的队伍建设

由于儿童保健工作重视程度不足，临床医生不愿意从事儿童保健工作，儿童保健人员队伍不稳定，人员更换频繁，而保健机构人员的技术质量、指导能力及服务能力的水平直接影响所辖区域妇幼卫生事业的发展[17]。在实施PDCA循环前调查发现，医疗机构辖区管理人员在儿童保健管理知识总合格率偏低。分析原因为：从事集体儿童保健的业务人员不是学历低、 刚毕业就是转岗而来，或由年龄较大的临床医生或护士承担，普遍存在文化程度和专业技术水平相对较低、 知识老化、缺乏管理能力等问题。而对医疗机构辖区管理人员要求更高，不仅需拥有儿童保健基本知识，还需掌握托幼机构卫生保健知识，并对其管理能力提出一定的要求，需要掌握信息汇总分析能力，才能更有效提出改进措施。实施PDCA循环后辖区管理人员的管理知识、信息汇总、总知识知晓情况有显著性提高。地级市妇幼保健机构需重视托幼机构卫生保健工作的指导与监督，采取管理例会、现场督导、举办培训班、在线学习、送课下乡等多种方式，提高县（区）级妇幼保健机构、社区、卫生院辖区管理人员的培训，提升综合素质和服务能力，提高其管理能力，进一步完善托幼机构的卫生保健水平。

3.3 重视托幼机构卫生保健人员的继续教育培训

托幼机构卫生保健人员日常工作任务很重，不仅承担全日观察、卫生消毒、传染病管理、膳食营养、食品卫生、饮水卫生、疾病防治等工作，还需要对全园保教人员进行卫生健康知识培训[18]。而一支稳定的、高素质的、有高度职业认同感的幼儿园保健医生队伍是保证幼儿在园健康成长的重要保证，才有可能将卫生保健工作落到实处。现江门地区托幼机构保健医流失较大，人员素质较低，通过开展PDCA循环，严格落实托幼机构卫生保健人员岗前培训工作，每年举办1～2次专题培训班，重视理论培训+实操培训，可有效提高托幼机构卫生保健人员知识，也只有通过多角度、多渠道、多层次科学管理，才能提高托幼机构卫生保健人员的卫生保健水平与管理水平。

综上所述，采用PDCA循环能有效提高托幼机构卫生保健质量管理工作，提升医疗机构辖区管理人员、托幼机构保健医的工作水平。