动脉化静脉皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的临床应用

马立峰，李木卫，黄少耿，张 喆

(深圳市龙岗区骨科医院手外科，广东 深圳 518116)

随着我国制造业以及交通运输业的飞速发展，临床上全身各处软组织缺损伤患者越来越多，尤其是深圳市手工制造业极其发达，导致手部软组织缺损较为常见。因手部创伤患者创面条件差，常常伴有神经等特殊组织的外露，所以手部软组织缺损的修复极其棘手，既要考虑其临床愈合，又要考虑其功能与美观[1]。对于手部创面的修复，临床上由早期的皮片移植术发展到后期的带蒂皮瓣转移术。皮瓣转移是处理皮肤缺损最基本的手段，临床上一直采用常规皮瓣(取自缺损周围组织或缺损邻近部位的皮瓣)进行治疗，虽然常规皮瓣治疗能够达到治疗目的，但易出现外观较差、重复手术等缺点。近年来随着医疗行业的发展，医护人员的技术与医疗器械不断精进，逐渐出现多种皮瓣方式用于治疗手部软组织缺损，其中，动脉化静脉皮瓣在临床的应用率越来越高。动脉化静脉皮瓣具有切取简单、外观满意、出现并发症概率小等优点，在手部软组织缺损的治疗中逐渐受到重视。本研究探讨动脉化静脉皮瓣对手部皮肤软组织缺损的修复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月深圳市龙岗区骨科医院收治的58例手部皮肤软组织缺损患者，根据不同治疗方法将其分为动脉化静脉皮瓣组(AF组)和指背筋膜皮瓣组(DF组)，每组29例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行。注意创面处理，对伴有骨折、肌腱断裂、神经断裂的病例，进行克氏针内固定术、掌长肌腱移植修复、缝合神经等相关方法治疗。

AF组患者预先游离出可供吻合的指固有动脉及静脉，然后于前臂掌侧方设计皮瓣。皮瓣比缺损创面放大20%，将皮瓣完整游离后顺行放置于手指创面，显微镜下吻合血管：采用顺静脉瓣或逆行静脉瓣供血模式，静脉回流采用顺静脉瓣或顺/逆静脉瓣回流双向回流。对手指掌侧皮肤及双侧指动脉缺损者采用Flow-through静脉皮瓣修复创面。前臂掌侧供区无张力下直接闭合。

DF组患者根据手指缺损部位、大小，在患指背部近节或中节设计皮瓣，术中遵循“点、线、面”切取原则，切取皮瓣面积应较缺损区放大15%～20%。术中将皮瓣四周切开，由近至远分离皮瓣至旋转点，皮瓣旋转至创面覆盖，丝线缝合固定。

1.3 观察指标

1)皮瓣血供质地情况。根据皮瓣血供质地情况评价皮瓣成活情况，具体标准[6]见表2。优良率=(优+良)总例数×100%。

表2 皮瓣血供质地分级情况

2)治疗满意率。相对患者受伤时的情况，参照视觉模拟评分法调查患者创面修复后对皮瓣外形、手部功能、供区恢复程度等的满意情况。每项分值为0～10分，以>8分判定为满意，≤8分为不满意。满意率=满意例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者皮瓣血供质地情况比较

2组患者皮瓣血供质地优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.2 2组患者满意率比较

表3 2组患者皮瓣血供质地情况比较

AF组患者对治疗后手部功能、供区恢复程度的满意率均优于DF组(均P<0.05)；2组患者对皮瓣外形的满意率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者满意率比较

3 讨论

随着建筑、手工制造业的发展，各种操作机床、机械等的广泛使用，临床中各种手部损伤也逐年增加，无论对手的功能或是外观都会造成很大的影响，必须引起足够的重视和进行及时的修复。尤其是伴有双侧指掌侧固有动脉缺损时，既要修复指掌侧固有动脉，又要修复2个创面，处理比较棘手。在手部软组织损伤中有1/3的患者需要通过皮肤移植来修复[2]。近年来，手指背侧皮肤软组织并肌腱、神经撕脱或毁损等复合组织损伤者，应用动脉化静脉皮瓣进行修复，取得了较好的临床效果。

在临床手部软组织损伤治疗过程中，皮瓣治疗为常见治疗方法之一，皮瓣的选择较多，如动脉穿支复合皮瓣、腹股沟皮瓣等，患者应根据自身受伤部位、面积大小等多种因素选择最为适合的皮瓣，当受伤部位适合多种皮瓣时，应选用治疗效果最好、外观恢复最佳的皮瓣类型[3]。有研究[4]表明，动脉化静脉皮瓣治疗与常规皮瓣治疗相比较，前者的成活率较高，出现血管堵塞、坏死的概率较低，其主要原因在于动脉化静脉皮瓣重建了手部受伤部位的静、动脉供血通道，一旦发生血管危象，可以通过及时探查血管，并进行后续治疗，以保证皮瓣的成活率。与指背筋膜皮瓣治疗相比较，动脉化静脉皮瓣在修复创面时，采用前臂作为供区，可以携带神经、肌腱等复合组织等，能够弥补手部部分组织的缺失，从而缩短康复时间[5]。有报道[6]显示，指背筋膜皮瓣在取皮瓣过程中供区损伤较大，可能会使皮下组织受到影响，进而波及供区部位功能，还可能需要局部植皮，进而影响美观。袁海平等[7]的对比研究得出，动脉化静脉皮瓣部位易于切取，皮肤较薄，弹性好，因此，术后皮瓣生长较为自然，外形与正常组织差异较小。动脉化静脉皮瓣一期就可以完成手术，切口可直接缝合，一般不需植皮闭合，避免患者因为多次手术和长期姿势固定所带来的痛苦，为皮瓣移植开创了新途径。本研究结果显示，AF组患者皮瓣血供质地情况表现为良、优的患者共28例(96.55%)，DF组患者皮瓣血供质地情况表现为良、优的患者共23例(79.31%)，2组患者皮瓣血供质地优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。AF组患者对皮瓣外形、手部功能、供区恢复程度的满意率分别为89.65%、100.00%、100.00%，DF组患者对皮瓣外形、手部功能和供区恢复程度的满意率分别为72.41%、65.52%、68.96%，AF组患者治疗后手部功能、供区恢复程度的满意率均优于DF组(均P<0.05)，2组患者对皮瓣外形的满意率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

在临床工作中，处理手指掌侧节段性皮肤缺损合并双侧指固有动脉缺损相对困难。本研究AF组采用不同灌注回流模式的动脉化Flow-through静脉皮瓣修复手指掌侧节段性皮肤缺损合并双侧指固有动脉缺损的病例共9例，均取得满意效果。由于病例较少，其机制有待进一步研究和探讨。

综上所述，动脉化静脉皮瓣对手部皮肤软组织缺损患者的治疗效果较佳，患者对治疗后的满意度较高。