1例青年重症新型冠状病毒肺炎的护理体会

王亚平，徐 丹，唐浪娟，岳丽春，赵悦秋，韩 雪，王丽婷，许晓红

(南昌大学a.研究生院医学部2018级,南昌 330006； b.第四附属医院消化内科,南昌 330003； c.第四附属医院副院长办公室,南昌 330003； d.第四附属医院口腔科,南昌 330003； e.研究生院医学部2017级,南昌 330006)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由β属的冠状病毒引起的以发热、干咳、乏力为主要表现的传染性疾病，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。南昌大学第四附属医院数名医务人员加入江西援鄂医疗队，期间收治1例青年重症COVID-19患者，经积极救治后转危为安，将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，36岁，职业为处理医疗垃圾。于2020年1月23日因发热、咳嗽、气促1周入武汉市第五医院呼吸内科。患者自诉出现症状后在家中自行隔离观察，既往身体健康，无高血压及糖尿病病史。查体：体温36.5 ℃，P 84 次·min-1且规则，R 18 次·min-1，BP 126/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查体合作，神志清楚，口唇无紫绀。桶状胸，呼吸运动两侧对称，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。实验室检查：中性细胞80.0%，淋巴细胞13.3%，中性细胞数7.48×109L-1，血红蛋白111 g·L-1；直接胆红素 7.9 μmo1·L-1，前白蛋白142.5 mg·L-1，总蛋白58.4 g·L-1，白蛋白27.7 g·L-1，谷丙转氮酶82 U·L-1，γ-谷氨酰转移酶127 U·L-1，二氧化碳18.4 mmo1·L-1，乳酸脱氢酶380 U·L-1，超敏C反应蛋白122.1 mg·L-1；降钙素原 0.072 ng·mL-1。血气分析：二氧化碳分压50.5 mmHg(6.717 kPa)，氧分压58.0 mmHg(7.714 kPa)，氧饱和度88.2%，提示呼吸衰竭。依据新型冠状病毒肺炎诊疗方案：试行第三版[2]，诊断为重症COVID-19(临床诊断型)。

1.2 治疗与转归

患者1月23日入院后立即给予氧疗，监测血氧饱和度，行抗感染、抗病毒、化痰、补液、退热、护胃等对症治疗；1月25日胸部CT显示两肺多发斑片状感染灶(封三图1)； 2月8日复查各指标数据提示炎症、呼吸衰竭、肝功能、超敏C反应蛋白较前好转，心肌酶、肾功能、电解质正常，给予护肝、护胃等治疗。2月11日新型冠状病毒核酸检测阴性。2月15日复查新型冠状病毒核酸检测阴性。2月16日复查胸部CT显示两肺多发斑片状感染灶，范围较前相仿、密度减低；主气道通畅，肺门影不大，纵隔结构清楚，纵隔内未见明显肿大淋巴结；双侧胸膜增厚，胸腔无积液。2月24日患者情绪稳定，间断咳嗽，咳少许白色泡沫痰，活动后仍有轻微气短，胸部CT结果见图2(封三)。P 94 次·min-1，神志清楚，双肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音。2月29日R 92 次·min-1，律齐，无杂音，鼻导管吸氧下血氧饱和度98%，不吸氧的情况下可对话20 min。 由于患者双肺感染重，经前期积极治疗后虽病情好转，但依据新型冠状病毒肺炎诊疗方案：试行第七版[1]，患者的肺部渗出性病变未达出院标准，留院观察。根据3月15日武汉市疫情防控指挥部将轻症患者集中到火神山、雷神山等七家医院的安排[3]，该患者转入火神山医院，转院后的资料未能获取。

图1 患者胸部CT表现(2020-01-25) 图2 患者胸部CT表现(2020-02-24)

2 护理与讨论

2.1 加强心理护理

本次疫情发展迅速，传染力强，给患者的身心上带来不同程度的影响。该患者在入院后知晓自己的诊断，加之躯体的痛苦，情绪波动较大。而使用无创呼吸机带来的不适感，使得患者对治疗缺乏信心，甚至出现自行拔除呼吸机管道的行为，产生愤怒、焦虑甚至绝望的负性心理反应，对治疗和护理工作极其不配合。长时间的不良情绪不仅对人们正常的生活、学习和工作带来严重影响，且易演变为情绪障碍[4]。为此，笔者主动与患者进行交流，责任护士主动向患者介绍自己，建立初步信任感，了解其心理需求；多次耐心、详细、温和地告知患者实施每项治疗和护理的目的、意义；主动和患者说明本病发生、发展及转归过程，告知患者年轻且免疫力强又无其他疾病，一定能战胜病毒。同时，用亲情唤起患者治疗的信心，安抚患者，对他说“孩子年纪还小需要爸爸”，协助患者与家人进行视频通话，获得亲人的鼓励和支持；此外，向患者介绍其他成功治愈的病例，稳定患者的情绪，患者的负面情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通，配合医护人员的治疗和护理。

2.2 感染控制

2.2.1 保持呼吸道通畅

为有效排出痰液，保持呼吸道通畅，指导患者进行有效咳嗽：采取坐位进行深而慢的腹式呼吸，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5 s，继而缩唇，缓慢的经口将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气3～5 s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹肌，或用手按压上腹部[5]。此外，还可经常变换体位。咳痰时用密闭的塑料袋遮挡，避免病毒的传播。

2.2.2 氧疗与呼吸支持

入院时，患者因气促胸闷使用无创呼吸机辅助呼吸，在采用鼻导管吸氧同时指导患者戴外科口罩，以减少病毒扩散。吸氧过程中做好管道护理和病情观察。保持呼吸机管路通畅，特别注意观察患者呼吸(节律、频率、深度、自主呼吸与呼吸机是否同步)、发绀改善程度及氧疗并发症，依据各指标监测结果及时遵医嘱调节氧流量、给氧方式和呼吸机参数[6]。

2.2.3 用药护理

遵医嘱给药，严格执行“三查七对”制度。集中配制药物，确保用药剂量准确。使用的药物：α-干扰素600 U，加入无菌注射用水2 mL，雾化吸入，每天2次[1]。人血免疫球蛋白10 g静脉滴注[7]，每天1次；阿比多尔200 mg口服，每天3次；入院初遵医嘱给予甲强龙40 mg静脉滴注，每天2次，连续使用3 d。密切观察患者疗效及药物不良反应，注意有无过敏反应、胃肠道反应、预防感染并定期监测肝肾功能等[8]。

2.2.4 保持环境清洁，预防再次感染

用1000 mg·L-1含氯消毒剂拖病房地面，每天消毒3次；床头柜、床栏、椅、病历夹、门把手等用500 mg·L-1含氯消毒剂擦拭，每天2次；心电监护仪、呼吸机等用500 mg·L-1含氯清洗消毒剂进行擦拭并保持作用20 min以上，每天2次[9]。指导患者养成良好的卫生习惯，勤洗手，保持口罩清洁，清洗的衣物放在通风处凉干，同室患者的物品分开摆放勿混用，以减少交叉感染。

2.3 高热护理

患者发热时，遵医嘱采取温水擦浴，每天2次，以逐渐降温为原则。患者出汗较多，应及时协助擦拭和更换衣服，动作不宜过大；污染的被服按感染性织物处理，放入橙色垃圾袋。密切监测患者体温、出汗情况及电解质变化，遵医嘱静脉补液，并鼓励患者多饮水。

2.4 病情观察

密切监测患者生命体征、意识的变化，重点监测呼吸频率、节律、深度和心率等，每小时1次；准确记录24 h出入量，观察尿液的颜色和性质，结合实验室检查，维持水、电解质平衡。

观察患者症状和体征，及时、正确采集血液、痰液、尿液、大便等标本，结合实验室检查结果对患者相应症状和体征做出准确判断，及时向医生报告检查信息。观察患者呼吸困难程度、血氧饱和度、血气分析等结果，动态调整氧疗方式和氧流量。观察患者咳嗽、乏力、胸闷等伴随症状的变化。

观察营养状况，通过监测体重、血常规、血生化等指标评估患者营养状况，每天测量次数根据患者身体实际情况进行相应调整，根据营养评估结果做好饮食管理[5]。

2.5 饮食护理

提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以蛋、豆腐、奶制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食物为主，少食多餐，加强营养支持。鼓励患者多饮水，以保证足够的量有利于稀释痰液。需要注意的是进食、饮水时不宜中断给氧。

总之，该例重症COVID-19患者在确诊后，内心恐慌，情绪波动较大。在护理过程中应注重心理护理，给与患者充分的支持与鼓励，同时了解患者需求，利用社会和家庭支持，协助患者树立战胜疾病的信心，充分利用现有资源，耐心有效地完成每项护理工作，可促进患者早日康复。

(本文资料系徐丹、唐浪娟参加江西援鄂医疗队时收集)