无创呼吸机通气联合乙酰半胱氨酸吸入治疗慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭的效果

刘祖洪，谭运宝，郭海健，彭春玲，黎明珠，肖祖克

(1.赣州市立医院呼吸内科，江西 赣州 341000； 2.江西省人民医院呼吸内科，南昌 330006)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸道常见病与多发病之一，具有发病率高、病情严重、病死率高、预后差等临床特点，严重危害患者身心健康，是我国城市人口第4大疾病死亡原因[1]。COPD发病机制复杂，主要是以气道非特异性炎症反应及呼吸道不完全可逆的气流受限为主要特征[2]，使得呼吸衰竭成为其最常见且最严重并发症之一，若不及时干预治疗，患者出现低氧血症、CO2潴留综合征，则会提高患者病死率。以往对COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的治疗手段有限，疗效不佳，一度成为临床治疗瓶颈。近年来，呼吸机联合药物治疗被应用于该病的治疗。本研究通过对COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者在常规治疗基础上，加用无创呼吸机通气及乙酰半胱氨酸吸入治疗，将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年6月赣州市立医院呼吸内科收治的87例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者(观察组)，男67例，女20例，年龄(64.38±7.52)岁，BMI(23.14±1.36)kg·m-2；吸烟指数396.53±23.82；病程(18.34±4.89)年。另收集同期收治的COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者82例(对照组)，男64例，女18例，年龄(63.18±9.45)岁，BMI(23.57±2.08)kg·m-2；吸烟指数402.15±18.35；病程(19.17±4.26)年。2组性别、年龄、BMI、吸烟指数及病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

1)纳入标准。①临床表现为慢性咳嗽、咯黏液痰、气短、呼吸困难、发绀，伴或不伴神情淡漠等。肺部叩诊呈过清音；听诊可闻及湿性啰音。②肺功能检查：第一秒用力呼气容积(FEV1)<80%，第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例(FEV1/FVC)<70%。③动脉血气分析：动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg(7.98 kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg(6.65 kPa)。④诊断均符合中华医学会呼吸病分类制定的诊断标准[3]。⑤签署知情同意书。

2)排除标准。①合并支气管扩张症、活动性肺结核、肺癌等其他肺部疾病。②严重器质性病变无法完成治疗者。③依从性差及无法完成随访者。④不愿签署知情同意书者。

1.3 治疗方案

对照组患者均给予支气管扩张剂、糖皮质激素及抗菌药物等常规治疗加用无创呼吸机通气治疗，通气模式采用ST模式，面罩接输氧管(4～6 L·min-1)，血气分析仪动态监测患者的血气指标情况，并根据血氧饱和度情况调整吸入氧流量，给氧治疗时间>8 h·d-1，疗程7～10 d。

观察组在对照组基础上加用乙酰半胱氨酸溶液300 mg，bid，雾化吸入，治疗7 d。2组均不使用维生素C/E、盐酸溴环己胺醇及盐酸氨溴索等抗氧化剂治疗。

1.4 观察指标

呼吸道症状体征：咳嗽咳痰、胸闷气短、呼吸音较低、干湿啰音等。肺功能指标：FEVl、FEV1/FVC；血气值：PaO2、PaCO2。炎性因子指标:血清IL-4及IL-6水平。

于治疗前、疗程结束后收集2组患者空腹8 h后静脉血标本，采用低温离心法获得血清成分。采用ELISA法检测血清中IL-4及IL-6的表达水平，按试剂盒(美国abcam公司)说明书进行操作。

1.5 疗效判定标准

疗程结束后判定2组疗效。显效：咳嗽咳痰、气喘胸闷、呼吸音较低、肺水肿、肺部干湿啰音等症状体征消失，肺功能及血气分析等指标明显好转。有效：上述症状体征好转、肺功能及血气分析等指标有恢复。无效：上述症状体征未改善，肺功能及血气分析等指标无变化。恶化：以上指标无变化或病情加重。总有效=显效+有效。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计量、计数资料的比较分别采用t、χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能

FEV1及FEV1/FVC比较:治疗前2组差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组高于对照组(P<0.000 1)。见表1。

表1 2组治疗前后肺功能比较

2.2 血气分析指标

治疗前2组PaCO2及PaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组PaCO2低于对照组，PaO2高于对照组(P<0.000 1或P<0.000 4)。见表2。

表2 2组治疗前后血气指标比较

2.3 炎性因子指标

治疗前2组IL-4及IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组IL-6水平低于对照组(P<0.000 1)，2组的IL-4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后炎性因子水平比较

表3 2组治疗前后炎性因子水平比较

组别nIL-4IL-6治疗前治疗后治疗前治疗后观察组871.67±0.241.23±0.2743.07±6.2419.76±4.34对照组821.64±0.431.15±0.3841.39±9.5134.28±6.19t0.564 20.297 21.365 017.740 0P0.573 40.781 10.174 0<0.000 1

2.4 治疗效果

治疗后观察组的总有效率明显高于对照组(P=0.007)，见表4。

表4 2组治疗效果

3 讨论

COPD是呼吸道常见病与多发病之一，是居于我国城市人口第4大疾病死亡原因，在农村居10大死亡病因的第3位[1]。据统计，在我国每年有100多万患者因COPD死亡，每年约有500多万患者因此致残[4]。近年来，特别是随着我国人口老龄化、空气污染加重、有害物质浮尘、吸烟人口增加等不良因素影响，COPD发病率呈逐年上升趋势[5-7]。

COPD发病机制复杂，主要是以气道非特异性炎症反应及呼吸道不完全可逆的气流受限为主要特征[2]；气流受限呈进行性发展，最终引起多种并发症，其中呼吸衰竭是其最常见且严重的并发症之一，若不及时干预治疗可发生低氧血症、CO2潴留综合征，导致患者死亡。随着疾病进展，患者呼吸系统将会出现诸如动态肺顺应性降低、肺泡及毛细血管丧失、弥散面积减少、通气血流比例失调等病理改变，进而导致肺通气及换气功能障碍，引起不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。临床上多使用鼻导管持续低流量给氧治疗COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，但疗效不尽人意，特别是重症患者，有时还需经气管插管甚至气管切开机械通气治疗。

无创通气对比有创通气具有创伤性小、感染率低、保存生理微环境程度高、保留患者语言、饮食功能的特点。丁芸[8]研究发现，应用无创呼吸机治疗COPD可显著降低患者的HR、RR水平并提升其SaO2及PaO2水平，提示无创呼吸机在缓解患者临床症状、提高疗效、降低不良反应发生等方面发挥了重要作用。缪慧等[9]报道应用无创呼吸机治疗后，COPD急性加重期患者的气管插管率、抗生素使用率及患者住院时间明显减少，可促进患者早日康复。也有学者[10]报道，无创呼吸机在COPD合并呼吸肌疲劳患者中的重要治疗作用。田志娟[11]探讨无创呼吸机对COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者治疗作用，结果发现无创呼吸机可有效改善患者缺氧并避免CO2潴留，在患者病情缓解及控制进展中具有重要作用。提示无创呼吸机在COPD中应用越来越广泛。

传统抗炎化痰治疗并不能有效延缓COPD患者病情进展，尤其对中重度患者其疗效更不理想。且既往治疗多以药物为主，而反复药物治疗后易产生耐药菌及并发症，最终增加治疗难度。目前呼吸机联合药物治疗是业内研究的热点。郭安等[12]报道，使用异丙托溴铵联合无创呼吸机通气治疗COPD合并呼吸衰竭时，能明显改善患者肺功能并提高患者PaO2水平、降低其PaCO2水平。曹阳[13]认为，使用纳洛酮联合无创呼吸机治疗老年COPD合并呼吸衰竭患者，能改善患者动脉血氧等指标，提高临床疗效。有学者[14]使用噻托溴铵联合无创呼吸机用于治疗COPD合并慢性呼吸衰竭，发现不但能有效改善患者动脉血气指标，更能改善患者肺功能。郝文东等[15]应用醒脑静注射液辅助无创呼吸机治疗COPD急性加重合并肺性脑病患者，发现不仅可以缓解患者呼吸困难症状、降低血清炎症因子水平，而且能够提高患者生活质量。

乙酰半胱氨酸是一种新型黏液溶解剂和抗氧化药，其活性成分是N-乙酰-L-半胱氨酸(NAC)，具有化痰、抗氧化、防止肺纤维化的作用。已有研究[16]发现，应用N-乙酰半胱氨酸治疗COPD，可有效降低患者C反应蛋白(CRP)和IL-8水平，改善患者肺功能。张保平等[17]报道，N-乙酰半胱氨酸在老年COPD急性加重期中有着重要治疗价值。肖佛义等[18]发现，N-乙酰半胱氨酸用于治疗COPD，患者血清CRP、PCT下降，肺功能指标明显改善。同时，也有学者探讨了乙酰半胱氨酸在其他呼吸系统疾病中的可能药理作用。朱建勇等[19]报道，N-乙酰半胱氨酸辅助持续正压通气治疗，可有效改善中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者氧化应激及炎症反应，如降低血清肿瘤坏死因子-α、超敏C-反应蛋白等炎症因子及8-异前列腺素、丙二醛等氧化应激因子水平，具有保护作用；大剂量氨溴索联合乙酰半胱氨酸可以拮抗百草枯中毒引起的肺早期纤维化[20]；大剂量乙酰半胱氨酸泡腾片治疗肺间质纤维化，不但可改善患者呼吸道症状，还可缩小肺间质纤维化病灶[21-22]。

本研究对COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的患者，在常规治疗基础上，加用无创呼吸机通气联合乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入治疗，结果显示可有效改善患者肺功能、提高血氧分压、缓解CO2潴留、减轻炎症反应，提高COPD临床疗效；其原因为乙酰半胱氨酸通过化痰、抗氧化作用改善气道通气条件，增强无创呼吸机促进COPD患者肺通气及换气、改善低氧血症及减缓CO2潴留的治疗作用，进而改善患者症状及延缓疾病进展。本研究结果与郭安等[12-18]研究结果相近，但联合治疗是否优于单独治疗有待进一步研究。另外，本研究结果显示联合治疗对IL-4水平无明显影响，可能与IL-4主要功能是诱导B淋巴细胞增殖与分化，并抑制IL-1/8等产生，其在感染发生中具有双向调节作用有关，其具体机制有待深入研究。