非离断式Roux-en-Y吻合在腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术中的临床效果

黄锋明，张炎彬，王树钦

(揭阳市人民医院普通外科，广东 揭阳 522000)

腹腔镜辅助胃癌根治术目前已在国内广泛开展并趋于成熟。胃癌根治术涉及肿瘤的切除及消化道重建2个主要问题。术中消化道重建方式的选择可影响患者术后并发症的发生，同时也可影响患者远期消化功能和生活质量。合适的消化道重建方式可减少部分术后并发症，也能减轻患者远期消化道症状，如反酸、嗳气、恶心呕吐、腹胀腹痛、纳差等，改善患者消化功能并提高其生活质量。远端胃癌根治术消化道重建方式多采用Billroth-Ⅱ式或Roux-en-Y吻合，部分在行Billroth-Ⅱ式的同时加上Braun吻合，以上吻合方式各有其优缺点。Roux-en-Y吻合患者术后容易出现Roux-en-Y滞留综合征(RSS)[1]，主要表现为上腹部饱胀、恶心、食欲减退、上腹隐痛不适等症状。有研究[2]表明非离断式Roux-en-Y吻合能够减少RSS的发生率。本研究回顾性分析非离断式Roux-en-Y吻合在腹腔镜辅助远端胃癌根治术中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年7月至2019年6月于揭阳市人民医院普通外科住院并行腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的患者资料进行回顾性分析。纳入标准：1)临床分期Ⅰ至Ⅲ期远端胃癌；2)行腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术；3)术前均有胃镜下病理证实为胃恶性肿瘤。排除标准：1)肿瘤有远处转移或腹腔内种植；2)肿瘤合并穿孔或出血而行急诊手术；3)术中中转开腹；4)术前辅助检查发现合并有食管反流、食管裂孔疝、贲门失驰缓综合征；5)合并有其他系统肿瘤；6)病历资料不完整。最终入选病例65例，依据术中所采用的重建方式分为观察组31例和对照组34例。观察组男16例，女15例，年龄(49.40±9.23)岁；腺癌14例，黏液腺癌8例，印戒细胞癌4例，其他类型癌5例；TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期13例，Ⅲ期14例；肿瘤部位胃体癌8例，胃窦癌12例，胃角癌11例；合并高血压8例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病7例。对照组男18例，女16例，年龄(51.40±8.50)岁；腺癌16例，黏液腺癌10例，印戒细胞癌3例，其他类型癌5例；TNM分期Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期13例；肿瘤部位胃体癌7例，胃窦癌13例，胃角癌14例；合并高血压9例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病9例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

所有入组患者术前准备、术后治疗方案基本一致，均采用气管内麻醉，行淋巴结D2清扫，由同一科室的手术团队完成，2组游离及清扫步骤基本相同，不同之处在于消化道的重建。取“人”字形体位，即患者平卧，两下肢外展。Trocar布置采用五孔法，脐下缘为观察孔，左腋前线肋缘下2 cm处为主操作孔，左、右锁骨中线脐水平上2 cm处，右腋前线肋缘下2 cm处作为辅助操作孔。按照中华医学会外科学分会胃肠外科学组等[3]推荐的方法进行腹腔镜下消化道游离、淋巴结清扫。术中操作及处理依据术者习惯、术中具体情况决定，游离及清扫完成后，在腔镜下以切割闭合器离断十二指肠球部。后取上腹正中切口，长约5～6 cm，行肿瘤及远端胃切除和消化道重建。

1)传统Roux-en-Y吻合。在距Treitz韧带约15～20 cm处切断空肠，闭合远端肠管，距远断端约35 cm处切开肠管，置入管型吻合器行远端肠管与残胃大弯作吻合，再在输出袢肠管原切开处与离断后的空肠近端行手工端侧吻合，具体操作参照中华医学会外科学分会专家组共识[4]。

2)非离断式Roux-en-Y吻合。在距Treitz韧带50 cm处切开肠管，并置入管型吻合器，在距Treitz韧带约20 cm处将空肠与残胃远端大弯侧作吻合。再于距Treitz韧带约8 cm处将输入袢肠管与输出袢肠管原切开处作手工侧侧吻合，于Treitz韧带约15 cm处以闭合器闭合该处肠管，注意不切断肠管[5]。

1.3 观察指标

观察2组消化道重建时间、肛门恢复排气时间，及术后吻合口/残端漏、吻合口炎/溃疡、肿瘤复发/转移和RSS发生情况。消化道重建时间以行空肠切断或切开为起始，以最后一个吻合口吻合完成为结束。

1.4 随访

所有患者术后均进行门诊随访，时间为1年，内容包括有无RSS症状，有无肿瘤复发、转移，术后每3个月返院复查肿瘤标志、胸部X线片、腹部CT以了解有无肿瘤复发转移，1年行胃镜检查了解有无吻合口炎/溃疡和肿瘤局部复发。患者均按医嘱随访，无一例失访病例。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 消化道重建时间及肛门恢复排气时间

观察组消化道重建时间和肛门恢复排气时间均短于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 2组患者消化道重建时间及肛门恢复排气时间比较

2.2 术后并发症发生情况及随访结果

对术后出现吻合口/残端漏的患者予以保持引流管通畅并加强营养支持等治疗后，漏口均在术后半月内愈合。术后1年观察组出现吻合口炎3例，对照组出现吻合口溃疡1例、吻合口炎4例，2组均无一例肿瘤局部复发。随访期间观察组发生肝转移1例、肺转移1例，对照组发生肝转移1例。对并发RSS的患者均予口服促胃肠动力药物以改善症状。2组患者在术后吻合口/残端漏、吻合口炎/溃疡、肿瘤复发/转移方面相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组RSS发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症发生情况及随访结果比较 例

3 讨论

消化道恶性肿瘤手术治疗的重点除了切除肿瘤之外，如何尽可能地保护消化系统原有的功能也是术中应该考虑的，尤其是胃癌根治术后，不少患者出现反酸、嗳气、腹部饱胀感及倾倒综合征等症状，严重影响患者的消化功能，导致营养不良等现象。因此，选择合适的手术方式以利于保护患者术后消化功能显得尤为重要，而胃大部切除后重建方式的选择又是影响术后消化功能的重要因素。理想的消化道重建需具有以下几点：1)具有良好的食物储存和消化吸收功能；2)术后尽量达到或接近正常解剖、生理功能；3)控制并发症发生率；4)保持较好的营养状况和生活质量；5)操作简单，学习曲线短，易于临床推广。

Billroth-Ⅰ式重建方法比较符合生理及解剖结构，吻合口少，操作也较简单，但由于胃癌根治术中，远端需切除较多组织，可导致十二指肠断端不足，勉强吻合可引起吻合口张力过大而出现吻合口漏，也容易并发胃及食管反流。熊建波等[6]研究认为Billroth-Ⅰ术后反流性胃炎及反流性食管的发生率达23%，适用于肿瘤较小且离幽门较远者。Billroth-Ⅱ式操作亦简便，但术后易出现反流性胃炎，倾倒综合征、残胃癌的风险较高，即使在Billroth-Ⅱ式吻合基础上加做Braun吻合，亦难避免部分病人胆胰液反流至胃肠吻合口，导致碱性反流性胃炎，其发生率高达22%[7-8]。

Roux-en-Y吻合是目前远端胃癌根治术后常用消化道重建方式，其原理是通过改变消化道生理结构，加速患者的胃排空速度，减少胃蛋白酶及胃酸的分泌，减少因迷走神经损伤而导致的碱性反流，减少并发症的发生。与Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ等重建方式对比，Roux-en-Y吻合能明显降低反流性食管炎、反流性胃炎、吻合口炎及吻合口溃疡、倾倒综合征等并发症的发生率[9-10]。但经典Roux-en-Y吻合术需要切断空肠，阻断了正常空肠神经冲动下传，造成空肠的生理蠕动障碍，容易导致食物滞留并发RSS，影响患者术后生活质量。

自UYAMA等[11]报道腹腔镜辅助非离断式吻合法以来，该吻合方式逐步被外科医师所应用，并且取得了良好的效果。非离断式Roux-en-Y吻合术能够保持十二指肠起搏电位与Roux空肠袢之间的神经肌肉连续性，可以消除消化道重建术后近侧空肠袢与上升肠袢端侧吻合处电神经传导失调，促进正常生理蠕动，减少RSS的发生[12]。本研究结果符合这一理论，观察组术后RSS发生率明显低于对照组(P<0.05)。同时，在非离断的情况下，能够保持空肠的连续性，保证吻合口的血液灌注，可以降低吻合口缺血的风险。本研究结果显示观察组消化道重建时间短于对照组(P<0.05)，这与沈华等[13]的研究结果一致，笔者认为主要原因是非离断式Roux-en-Y技术相对于传统Roux-en-Y，仅闭合而不切断输入袢空肠，避免了切断空肠并缝合、包埋空肠残端这一步骤，可以节省花费在该操作上的时间。赵天天等[14]认为非离断式Roux-en-Y不离断空肠既防止逆蠕动导致的胃肠功能紊乱，又减少小肠的手术创伤，使得患者的肠道功能恢复提早。本研究结果显示非离断式Roux-en-Y术后患者肛门恢复排气时间短于传统Roux-en-Y术者(P<0.05)，原因考虑是术中保留消化道的连续性，并且保留了空肠正常的电生理活动及传导，进而保证其肠蠕动功能的恢复。

综上所述，非离断式Roux-en-Y吻合比传统Roux-en-Y吻合更好地保留了消化道的连续性，符合生理及解剖结构，能够缩短术后肛门排气时间，明显减少术后RSS的发生率，改善患者生活质量及营养状态。其操作也简单，学习曲线不长，可以缩短消化道重建的手术时间，是一种安全、有效的消化道重建方法。