超声引导下经会阴与经直肠途径前列腺穿刺活检的初步临床对比研究

吴振权?徐文峰?蓝宁辉?邱懿德?黄伟俊?林哲

【摘要】目的 比較超声介导下经会阴及经直肠途径下前列腺穿刺活组织检查（活检）在前列腺穿刺活检中的应用价值。方法 收集558例超声引导下前列腺穿刺活检病例临床资料，其中经会阴途径425例为经会阴组，经直肠途径133例为经直肠组。记录2组的穿刺活检结果，比较2组的PSA水平和活检阳性率差异，并对比PSA < 10 ng/ml、10 ～ 30 ng/ml、> 30 ng/ml患者中2种方法的穿刺活检阳性率，观察2种方法的并发症发生情况。结果 经会阴组和经直肠组的活检阳性率分别为40%（170/425）和44%（59/133），两者比较差异无统计学意义（P > 0.05）。在PSA < 10 ng/ml、10 ～ 30 ng/ml、> 30 ng/ml的患者中，经会阴组前列腺癌活检阳性率分别为22%、26%、83%，经直肠组前列腺癌活检阳性率分别为24%、24%、84%，2组活检阳性率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。2组间血尿、急性尿潴留、发热的发生率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），经直肠组的出血率高于经会阴组（P < 0.001）。结论 超声引导下经直肠途径和经会阴途径行前列腺穿刺活检均安全有效，其中经会阴途径穿刺活检的直肠出血风险更低。

【关键词】前列腺癌;前列腺穿刺活检;超声;经会阴;经直肠;并发症

Clinical application of transperineal and transrectal ultrasound-guided prostate biopsy： a comparison pilot study Wu Zhenquan， Xu Wenfeng， Lan Ninghui， Qiu Yide， Huang Weijun， Lin Zhe. Department of Urology， the First Peoples Hospital of Foshan City， Foshan 528000， China

Corresponding author， Wu Zhenquan， E-mail： 13705549@ qq. com

【Abstract】Objective To compare the clinical values of transperineal （TP） and transrectal （TR） ultrasound-guided prostate biopsy in the diagnosis of prostate cancer. Methods Clinical data of 558 patients undergoing ultrasound-guided prostate biopsy were collected. All patients were divided into the TP （n = 425） and TR groups （n = 133）. The biopsy outcomes were recorded in two groups. The PSA level and positive rate were statistically compared between two groups. The positive rate in patients with PSA levels of < 10 ng/ml， 10-30 ng/ml and > 30 ng/ml was compared between two biopsy methods. The incidence of complications was observed in two groups. Results The positive rate of prostate cancer was 40% （170/425） in the TP group and 44.4% （59/133） in the TR group with no significant difference （P > 0.05）. In the TP group， the positive rate of prostate cancer in patients with PSA levels of < 10 ng/ml， 10-30 ng/ml and > 30 ng/ml was 22%， 26% and 83%， which did not significantly differ from 24%， 24% and 84% in the TR group （all P > 0.05）. The incidence of hematuria， acute urinary retention and fever did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）， whereas the risk of rectal bleeding through transrectal route was remarkably higher than that of the perineal route （P < 0.001）. Conclusion Both TP and TR prostate biopsy methods are safe and efficacious， and TP approach can lower the risk of rectal bleeding.

【Key words】Prostate cancer;Prostate biopsy;Ultrasound;Transperineal;Transrectal;

Complication

前列腺癌是老年男性常见恶性肿瘤，发病率呈逐年上升，现已成为欧美男性恶性肿瘤的首位，并占美国男性新发肿瘤病例中的26%[1]。我国前列腺癌的发病率也呈逐年上升趋势，男性恶性肿瘤中前列腺癌发病率居第7位、病死率居第10位[2-3]。1989年由Hodge等专家首先提出经直肠超声介导下6针法前列腺穿刺活组织检查（活检），被称为诊断前列腺癌的金标准，但6针法有约40%的漏诊率[4-5]。10针以上的经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，能提高前列腺癌的阳性率，而且不增加并发症[6]。B超介导下前列腺穿刺活检一般有2种途径，国内早期大都使用经直肠方案，近些年采用经会阴方案单位逐渐增多。我院自2017年下半年开始开展经会阴途径前列腺穿刺活检术，同时保留经直肠前列腺穿刺活检方案。本研究回顾分析2种方法的穿刺结果，比较超声介导下经会阴及经直肠途径在前列腺穿刺活检阳性率及并发症，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2018年1月至2019年12月因前列腺特异性抗原（PSA）异常或者影像学异常，考虑有前列腺癌可能，在我院住院行B超介导下前列腺穿刺活检患者中，按照我国2014版前列腺癌诊断治疗指南，选择符合下面4项任意1项者入组：①直肠指检发现前列腺结节;②MRI示前列腺异常信号或经直肠前列腺超声发现低回声结节;③总PSA > 10 ng/ml;④总PSA 4 ～ 10 ng/ml，游离PSA与总PSA 比值异常或者PSA密度（PSAD）异常[6]。共纳入558例患者，年龄（68.5±8.9）岁。其中425例患者采用经会阴途径穿刺活检（经会阴组），患者年龄（68.4±8.8）岁，另外133例患者采用经直肠途径穿刺活检（经直肠组），年龄（69.0±9.0）岁。2组患者的年龄比较差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究通过医学伦理委员会审查，患者均已经签署知情同意书。

二、方 法

所有患者在术前完善血常规、凝血功能、尿常规检查，停用抗凝药物1周。

经会阴组使用百胜Esaote MyLab Twice 彩色多普勒超声（彩超）诊断仪，TRT33双平面探头，采用巴德自动活检枪，18G穿刺针，射程为22 mm。术前无需肠道准备及抗生素使用。检查时患者取截石位，常规消毒会阴铺无菌巾，置入直肠超声探头，1%利多卡因作局部浸润麻醉达前列腺外包膜处。以会阴正中线为界，左右两侧距中线 1.5 cm、肛门上方2 cm为穿刺点，在前列腺左右叶的外周带外侧、前外侧、中部、尿道后方旁、移行区分别穿刺1 针，总共穿刺10针。然后用10%甲醛溶液固定标本，标记后送病理检查[7]。

经直肠组使用东芝SSA-250A超声断层诊断仪、PVL625-RT双平面体腔内探头及外穿刺支架，同样使用巴德自动活检枪，18G穿刺针，射程为22 mm。穿刺术前3 d起连续使用黄连素 0.2 g每日3次、甲硝唑0.2 g每日3次作肠道准备，术前清洁灌肠，术前给予1次喹诺酮类抗菌药静脉滴注，术后停用。检查时患者采取左侧屈膝卧位，安尔碘消毒肛周及直肠，直肠探头套用灭菌避孕套，并安装外置式穿刺引导支架，确定前列腺穿刺点，在进针至前列腺表面后启动自动活检枪。先于前列腺矢状面右上、右中、右下各穿刺2针，反转超声探头，再穿刺前列腺的左上、左中、左下各2针，总共12 针，并标明标本部位，用10%甲醛溶液固定后送病理检查[8]。

三、观察内容

记录2组的穿刺活检结果，比较2组的PSA水平和穿刺活检阳性率差异，并分为PSA < 10 ng/ml、

10 ～ 30 ng/ml、> 30 ng/ml 3个层次，对比2种方法的穿刺活检阳性率，同时观察2种方法的并发症，包括血尿、急性尿潴留、发热、直肠出血等。同时对所有阴性病例进行回顾性研究，查阅病历，了解穿刺前血常规、尿常规、尿培养及影像学资料，了解是否所有穿刺病例均严格按照穿刺标准进行筛选。

四、统计学处理

使用SPSS 24.0处理数据，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数、上四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、经会阴组和经直肠组前列腺穿刺的活检结果分析

活检结果阳性包括前列腺腺癌224例（经会阴组165例、经直肠组59例）、间质肿瘤3例（经会阴组）、非霍奇金B细胞淋巴瘤1例（经会阴组）、鳞状细胞癌1例（经会阴组）;阴性包括BPH 279例（经会阴组215例、经直肠组64例）、急慢性前列腺炎49例（经会阴组39例、经直肠组10例）、前列腺上皮内瘤变（PIN）1例、经会阴组低度[前列腺上皮内瘤变（PIN）]1例。

二、经会阴组和经直肠组的PSA水平及前列腺穿刺活檢阳性率比较

经会阴组和经直肠组的PSA水平及前列腺穿刺活检阳性率比较差异均无统计学无意义（P均> 0.05），见表1。不同PSA水平亚组中，经会阴组和经直肠组的前列腺穿刺活检阳性率比较差异亦无统计学意义（P均> 0.05），见表2。

三、经会阴组和经直肠组的前列腺穿刺并发症发生率比较

2种途径活检的主要并发症有血尿、尿潴留、发热、直肠出血，经会阴组和经直肠组的血尿、尿潴留、发热发生率比较差异无统计学意义（P均> 0.05），经直肠组的直肠出血率高于经会阴组（P < 0.05），见表3。

四、阴性穿刺结果分析

前列腺穿刺活检阴性328例，其中前列腺穿刺术后病理提示急慢性炎或者淋巴浸润数80例，35例患者穿刺前有尿常规或者血常规异常，其中10例患者尿培养提示细菌生长（大肠埃希菌3例、铜绿假单胞菌3例、肺炎克雷伯菌2例、液化沙雷菌1例、琼氏不动杆菌1例），另外45例患者穿刺术前检查未见异常。其余248例中，74例患者有血常规或尿常规异常，其中23例细菌培养阳性（大肠埃希菌6例、溶血葡萄球菌3例、肺炎克雷伯菌2例、屎肠球菌2例，白假单丝酵母、嗜麦芽窄食单胞菌、布拉克枸橼酸杆菌、腔隙莫拉菌、金黄色葡萄球菌、黏质沙雷菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、琼氏不动杆菌各1例）。另有4例患者合并膀胱结石。

討论

前列腺癌属于老年男性的常见恶性肿瘤，早期诊断的有效方法是筛查PSA，但由于血清PSA水平影响因素众多，不仅年龄和前列腺体积与其相关，而且前列腺的急慢性炎症、肛门指检、经尿道检查操作、经直肠超声检查、尿潴留均可使血清PSA水平升高，所以单纯依靠PSA水平也很难判定病变情况。本研究显示，阴性穿刺结果患者中术前血常规或者尿常规异常患者有109例，而且有33例患者尿培养提示细菌生长。这些患者可以先行积极抗感染处理，待炎症控制后复查PSA，再评估是否行前列腺穿刺活检术，可减少部分病人不必要的穿刺，从而减少并发症的发生。当然这样处理会延长患者的术前等待时间（部分患者拟行前列腺手术），故须向患者充分告知利弊。此外，合并膀胱多发结石的患者如PSA轻度升高也可以考虑先行处理膀胱结石，择期再复查PSA，再决定是否行前列腺穿刺活检术。也有不少患者（45/80）术后病理提示前列腺炎患者穿刺前相关检查未见异常，如能筛查出这类患者，可以进一步减少不必要的穿刺，这需要进一步检查和研究，可能前列腺移行区PSA密度能筛查出一部分病例[9]。

除了PSA检查，经直肠前列腺指诊及经直肠前列腺超声检查也是前列腺癌诊断的方式，但这些检查方法非特异性，难以早期发现。目前研究表明，传统超声引导下总计10 ～ 12 针的经直肠或经会阴穿刺仍然是前列腺癌诊断的金标准[10]。采用经直肠途径或者经会阴途径穿刺各有优缺点，经会阴穿刺的感染发生率低于经直肠途径，且术前准备简单，但操作时间相对长，一般需要局部浸润麻醉或者静脉麻醉，穿刺针道长，增加了会阴部及尿道出血的几率，导致会阴部肿胀及疼痛等[11]。经直肠穿刺操作简单、省时，但存在术前准备过于繁杂，容易出现感染及直肠黏膜出血的缺点。

Cerruto等[12]对108例患者采用随机对照研究，使用14针系统穿刺方案，认为2种前列腺穿刺途径检出率比较差异无统计学意义（经会阴组44.4% vs. 经直肠组46.3%），两者并发症相近，经会阴途径似乎对前列腺尖部或者移行带肿瘤有更高的阳性率，但未见增加整体阳性率。Guo等[13]纳入339例患者的研究认为，经会阴组和经直肠组的肿瘤检出率和并发症总发生率相近（经会阴组35.3% vs. 经直肠组31.9%），然而值得注意的是，经直肠组中主要并发症可能更多。另一方面，与经直肠组相比，经会阴组穿刺方案更复杂、更痛苦。Bhatt等[14]对35例同时接受经直肠及经会阴穿刺的患者进行调查研究，结果提示经会阴组耐受性较好，但经会阴组后尿潴留和性功能障碍的发生率高于经直肠组，建议每次活检都充分告知患者潜在风险，因为其可能对生活质量产生重大影响。Huang等[15]纳入238例患者的研究显示，2组的肿瘤检出率相近（经会阴组45% vs. 经直肠组49%）。然而，经会阴组的感染相关并发症发生率降低。也有学者认为经会阴途径具有更高的前列腺癌检出率[16]。Xue等[17]对4280例病例的分析显示，经会阴组和经直肠组前列腺活检的肿瘤检出率相近，并发症也相近，然而就疼痛缓解和额外麻醉而言，经直肠途径相对较佳。Xiang等[18]对3278病例的分析显示，经会阴组和经直肠组间阳性率相近，经会阴途径患者不受直肠出血和发热的影响但会增加患者疼痛，2种途径的急性尿潴留和血尿发生率比较差异无统计学意义。

本研究与上述研究结果基本相似，经直肠组的前列腺穿刺活检阳性率稍高，但组间比较差异无统计学意义，这可能与经直肠组采用12针系统穿刺法，而经会阴组采用10针系统穿刺法有关，增加2针可相应增加活检阳性率，但对总体结果影响不大。目前临床对于前列腺穿刺绝大部分采用日间病房，减少住院时间，虽然术前有部分患者合并感染，但2组术后均未见严重并发症，术后发热患者按照抗感染策略治疗，必要时予碳青霉烯类抗菌药物，均顺利退热，无需入住ICU[19]。2组患者的发热、尿潴留、血尿并发症发生率比较差异无统计学意义，但经直肠组直肠出血率高于经会阴组，患者经压迫后可止血，部分患者酌情使用止血药物，均无需缝扎止血。故我们认为2种前列腺穿刺活检方法均安全，当然如果术前能进一步严格筛查病例，前列腺穿刺阳性率将会进一步提高，并减少并发症的发生。

综上所述，超声介导下经会阴和经直肠前列腺穿刺活检术对前列腺癌检出率及并发症均相近，但经会阴途径发生直肠出血风险更低，各单位可根据自身条件选择穿刺方式。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-04-11）

（本文编辑：林燕薇）