基于灰色关联分析的深圳市某三甲医院住院费用长期变动趋势研究

吴晓云 汤学民 刘雪燕 郑银雄 俞长荣

1 深圳市人民医院统计室，518020 广东 深圳; 2 深圳市人民医院信息技术部，518020 广东 深圳;3 深圳市人民医院重症医学科，518020 广东 深圳

随着医药卫生体制改革的逐步推进，一系列举措使医疗费用的增长速度得到有效控制，特别是药品使用受到严格监管，成为医改的重点对象。2017年全国医院人均住院费用比2016年上涨3.3%，增幅降至1997年来的最低点，其中住院人均药占比为31.1%，而在1997年，全国综合医院的药占比为51.59%[1]。但医疗费用仍在上涨，而且医保人群和自费人群的医疗费用呈现出不同的变化趋势。亟需分析医疗费用的发展情况，发现新的动向，有针对性地加强监管。

灰色系统理论对外延清晰、内因模糊的信息提供了分析方法[2]，并广泛应用于多个领域，医疗卫生行业也多有涉足[3]。本文以2007—2017年深圳市某三甲综合医院的住院医疗费用数据为代表，采用灰色系统理论的重要组成部分——灰色关联分析，探讨影响住院医疗费用的主要因素，并分析医保人群和自费人群的医疗费用差别，为控制医疗费用提出建设性意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调取深圳市某三甲综合医院2007—2017年全部出院患者的费用数据，区分医保患者与自费患者，并按财务报表制度划分为10个类别，包括药品费、耗材费、手术费、治疗费、诊查费、检查费、检验费、护理费、床位费和其他费。数据均来源于该医院信息系统。2012年7月以后取消药品加成，医保住院患者按43元/床日额外补充诊查费。

1.2 方法

1.2.1灰色关联分析

(1)确定参考数列和比较数列:

以平均住院总费用为系统特征行为序列，记为X0(k)(k=1，2，…，11，分别代表2007—2017年)；各项目平均住院费用为相关因素行为序列，记为Xi(k)(i=1，2，…，10，分别代表10个收费项目)。

该步骤的目的是消除数据的量纲。本研究数据均为可比价的平均费用，省略该步骤。

(3)计算差数列Δi(k)：

(4)计算两极最大差(Δmax)与最小差(Δmin)：

(5)计算关联系数γ0i(k)：

其中，ξ为分辨系数，主观上反映对Δmax的重视程度，客观上反映各项费用对关联度的间接影响程度。ξ越大，表示对Δmax越重视，各项费用对关联度的影响越大[4]。此处取ξ=0.5。

(6)计算关联度：

1.2.2价格调整

为了扣除价格变动因素对住院费用的影响，采用2007—2017年深圳市的居民消费价格指数(CPI)对费用数据进行调整，按2017年的现价计算各年份的可比价[5-6]。

1.3 统计学方法

数据收集采用Microsoft SQL Server 2008，数据分析采用Python语言，图形绘制采用Excel 2016。

2 结果与分析

2.1 2007—2017年平均住院费用总体情况

住院患者中医保患者的占比逐年增高，到2017年已成为住院患者的主体人群。同时，住院费用也在不断攀升，扣除价格影响因素，平均住院费用11年累计增长41.62%。但医保患者和自费患者的平均住院费用增长趋势在2011年之后出现明显的拐点：医保患者的费用涨势明显放缓，自费患者的费用则基本以相同的速度持续上涨。见表1。

表1 2007—2017年医保患者占比及住院费用总体情况

2.2 2007—2017年平均住院费用构成情况

从费用的构成来看，药品费和耗材费是各年中占比最高的项目。其中药品费的占比逐渐下降，而且在2012年后有一个较为明显的下降，这与各级部门大力控制药品费用不无关系，2012年7月全面取消药品加成更是产生明显效果。但耗材费的占比却不断上升，在2016年之后，耗材费的占比首度超过了药品费。同时，检查费、检验费的占比相对也较高，体现医务人员劳动价值的治疗费、手术费、诊查费、护理费等费用占比却一直处于较低水平。诊查费在2012年之前占比不足1%，在2012年7月取消药品加成，调整诊查费之后，诊查费的占比有所上升，但也不足3%。见图1。

图1 2007—2017年出院患者各项目平均费用构成比

2.3 2007—2017年住院费用灰色关联分析情况

以平均住院总费用为参考序列，对各收费项目进行灰色关联分析，用关联系数和关联度反映各收费项目对总费用的影响程度。结果显示，药品费的关联度最高，其次为耗材费，表示这2项费用对总费用的影响最大。不论是医保患者还是自费患者，药品费和耗材费都表现出对总费用的较大影响，这与收费项目的构成比是一致的。在体现医务人员劳动价值的项目中，治疗费对总费用的影响较大，在10个项目中排第3位。但手术费、护理费和诊查费3个项目的关联度都比较低，排在后5位中，特别是诊查费，排在最后1位。对设备和试剂依赖较多的检验费和检查费，关联度也较高，分列于第5、6位。见表2。

表2 2007—2017年出院患者平均住院费用关联度及关联序

表3、4显示，随着时间的推移，各收费项目的关联系数基本呈现下降趋势，这与各项费用逐年上升并造成总的平均住院费用上升有关。由于药品费在2007—2017年期间有所下降，因此该项目的关联系数也较其他项目下降得更多。表3显示，医保患者的耗材费关联系数基本稳定在0.81～0.84之间，变动不大，说明医保患者的耗材费基本紧跟平均住院总费用的上涨脚步，甚至没有受到住院总费用上升对各收费项目的抛离影响。虽然耗材费的关联度低于药品费，关联序排在第2位，但这主要是因为早期药品费与总费用的关联系数较大，拉高了药品费的关联度。耗材费持续稳定的关联系数更值得警惕。

表3 2007—2017年医保出院患者平均住院费用关联系数及关联度

表4 2007—2017年自费出院患者平均住院费用关联系数及关联度

3 讨论

3.1 灰色关联分析

灰色关联分析可以对抽象系统的多个影响因素进行分析，确定主要因素和次要因素，对合理分配资源、调整战略决策具有重要意义[7]。通常，灰色关联分析要计算数据的初值像(或均值像)，以达到消除不同量纲、使数据标准化的目的。但是无量纲化会消除数据的数量级，从而使各因素的地位同等化，实际上对低数量级的因素加上了更高的权重，或者说弱化了高数量级的因素[8]，可能得出的结论是一个微弱因素对结果产生更大的影响。因此，本研究的数据均采用可比价的平均费用，未进行无量纲化处理。

3.2 医保患者与自费患者的费用构成存在差异

总的来看，医保患者和自费患者的住院费用趋势都是上升，但数据显示两类人群的费用变化趋势有所区别：医保人群的费用在上升过程中有波动，特别是在2012年上升较为缓慢，而自费人群费用的上升则持续而稳定，并在2011年超过了医保人群的费用；自费人群的耗材费超过药品费也比医保人群更早。这个现象与医保监管政策有关。早期医保人群就医，认为费用大部分由医保承担，因此往往对诊治项目不加控制，只要是在医保范围内的项目都可以使用，出现很多超适应症的项目或药物；而自费患者需要自己承担医疗费用，控费的主动性更强，所以自费患者的人均费用会低于医保患者[9]。近年来，医保部门加大了对医疗费用的审查和控制，监管日趋严格，因此医保费用的控制有了明显成效。这也提示，不能放松对自费患者的费用控制。同时也要注意到，自费人群的耗材费上升较快，存在无法由医保报销的耗材采用了自费途径的因素。

3.3 住院费用的主要影响因素是药品费和耗材费

本研究应用灰色关联分析方法对住院费用的结构进行分析，并区分医保患者和自费患者，探讨深圳市在近11年的医疗改革中，住院费用的变化情况，对掌握医疗费用的现状和变化趋势、合理制定医疗费用控制措施具有实际意义。研究对象选择了深圳市最大的三甲综合医院，该医院技术力量强，收治的疑难危重病例多，年平均疑难危重病例占比(CD%)高于80%，DRGs能力指数、CMI值等均处于广东省前列。因此该医院的医疗费用水平相对较高。但从住院费用的构成和变化趋势出发进行分析，仍然具有代表性。

分析表明，2007—2017年期间，扣除价格因素的影响后，平均住院费用持续上涨。其中药品费和耗材费最突出，一直高于其他各项费用。虽然药品费在2011年之后出现缓慢下降，但是总体来看仍然居各项费用之首，因此该项目与总费用的灰色关联度也是最高。而耗材费则随着总费用的上涨一路持续上升，甚至在2017年超过了药品费。因此，医疗费用最主要的影响因素是药品费和耗材费，与文献报道一致[10]，对医疗费用的控制重点要放在这2个项目上。

3.4 药品费的控制卓有成效

药占比过高，一直是医疗费用中饱受诟病的问题。因此围绕降低药品费的目标出台了很多措施，如设置药占比上限，限制大处方、特定药物使用，药品阳光采购，阳光用药系统，取消药品加成等，从药品的流通环节、定价机制、政府补偿等各个方面入手切断药品销售与医院收入的联系，破除“以药养医”的怪圈。在各种组合拳的强力控制下，药品费的增长势头终于被遏制了。特别是2012年7月开始，深圳市全面取消药品加成，药品费下降较为明显，表现出与其他执行医药分开的地区相似的效果[11-12]。因此，在高度重视的情况下，药品费的控制是卓有成效的。随着改革进一步深入，对药品费的控制措施也发生了质的转变，从以前简单粗放的“一刀切”压制药品使用逐步转向内涵控制，加强药师审方，强调控制不合理用药，对预防性使用药物、超适应症使用药物、重复用药、配伍禁忌用药等方面进行全面监管，从制度上建立规则，从系统上实现规则，对不合理用药实施拦截。可以预见，药品费将得到进一步控制，而且是在控制费用的同时达到合理用药的目标。

3.5 下一个监管重点——耗材费

几乎在药品费被关注，各种控制措施陆续出台的同时，耗材费开始冒头，而且逐年攀升，直至超过药品费[13]，在某些病种尤为明显[14]。耗材费的上涨跟耗材技术及手术操作技术的发展关系很大。新兴的介入手术、微创手术减轻了患者的痛苦，改善了患者的诊疗体验，缩短了患者的术后恢复时间，是医疗技术的重大进步。传统手术的耗材也在不断发展，更加优质可靠，使手术更安全、操作更便捷。不可避免的，这都使耗材的费用不断增加，并推动医疗总费用的上涨。但是，除了材料本身的价格，是否存在材料的滥用？药品加成取消了，耗材的加成能否取消？这也是值得思考的问题。研究结果显示，耗材费对总费用的影响地位已经上升到首位，控制医疗费用，必须对耗材加强监管，这已是迫在眉睫的事情。

3.6 体现劳务价值的费用对总费用的影响程度较低

在各项费用中，手术费、治疗费、护理费和诊查费是直接体现医务人员劳动价值的项目。数据显示，这几个项目中，仅治疗费对总费用的关联度较高，其他3个项目关联度都较低。相反的，对设备和耗材依赖较高的检验费和检查费，则表现出对总费用影响更大。由于研究对象医院是综合性医院，有大量内科、儿科患者，手术费没有强烈优势。但总体而言，这些项目的关联度都表现出一个共同的问题，即医疗服务项目的定价欠合理。目前的医疗服务项目定价机制重设备，轻人力，未充分体现技术价值和人力成本。因此会出现检查费、检验费高于治疗费、手术费的现象，诱导医院争相购进大型设备，诱导医务人员对检查检验过分依赖，反而忽视了医疗技术的锤炼。因此，医疗服务项目的价格总是被批评为扭曲的价格。近2年的医改已经触及到定价的问题，下调检查检验的价格标准，提高手术、治疗、护理及诊查的收费标准，比如2012年7月取消药品加成后上调整了诊查费，2017年取消挂号费再次上调诊查费。但与总的医疗费用相比，上调幅度都不大，因此从数据来看，费用结构变化并不大。为了引导医疗服务良性发展，在医疗服务项目的定价上还必须作更深层的改革。

综上，医疗费用的持续高涨引发了社会的广泛讨论和一次次的改革。抓住影响医疗费用高涨的主要因素和根本原因，才能对症下药，否则难以解决问题，抑或顾此失彼。灰色关联分析可以帮助分析影响住院费用的主要因素，找到主要矛盾，从而发现隐藏在数据背后的问题，为医改提供决策依据，也为医院的运营管理提供数据支撑。