乳腺癌治疗相关急性粒单核细胞白血病M4c 一例

王娜 陈万新 何静 蔡丽 徐赛 刘芳

患者，女，37 岁，因“反复咳嗽半年，发现白细胞升高1 周”于2019 年3 月15 日就诊于我院。 患者半年前无明显诱因出现咳嗽，无发热、咳痰等，予以抗生素(具体药物及剂量不详)治疗后症状好转，后咳嗽反复发作，逐渐加重，伴咳脓绿色粘痰。1 周前查血常规示：白细胞计数30 ×109/L，血红蛋白92 g/L，血小板计数59 ×109/L，为求进一步诊治来我院就诊。 患者起病以来精神、饮食、睡眠尚可，体力下降，体重无明显变化，大小便正常。 既往史：2018 年2 月因右侧乳腺癌行“右侧乳腺改良根治切除术”，肿块病理检查结果显示为右乳浸润性导管癌，3 级；免疫组化结果：人类表皮生长因子受体-2(HER-2)( +)，雌激素受体(ER)( -)，孕激素受体(PR)( -)，T2N2M0 分期。 术后接受6 个疗程化疗：5-氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺3 个周期，多西他赛1 个周期，多西他赛+曲妥珠单抗2 个周期；25 个疗程放疗，照射剂量50 Gy；曲妥珠单抗靶向治疗1 年。 治疗期间患者血常规正常，影像学检查未见恶性肿瘤转移倾向。 体格检查：T 37.0 ℃，P 75 次/分，R 20 次/分，Bp 128/80 mmHg。 神志清楚，精神可，贫血貌，左上肢皮肤散在紫红色瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，左肺呼吸音消失，右肺可闻及湿啰音，心脏听诊无明显异常，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：白细胞计数64.49 ×109/L，中性粒细胞计数9.70 ×109/L，淋巴细胞计数 9.56 ×109/L，单核细胞计数 45.08 ×109/L，红细胞计数2.43 ×1012/L，血红蛋白 69 g/L，血小板计数29 ×109/L。 胸部 CT 检查：左肺大部分不张，纵隔左偏，左侧不张肺组织呈蜂窝状，其内见多发囊状影及多发斑点；右肺上叶及中叶散在多处斑片状磨玻璃密度影，考虑炎性病变。 骨髓细胞学：有核细胞增生明显活跃；原幼粒单核细胞占87.5%，胞体较规则，圆形或椭圆形，部分细胞可见伪足样突起，胞浆浅蓝色或灰蓝色，部分细胞可见数量不等的嗜天青颗粒，部分细胞可见少量空泡，核染色质较均匀细致，部分细胞可见1 ～2 个核仁(图1A、1B)。 白血病细胞化学染色结果：髓过氧化物酶(MPO)( +)阳性；酸性非特异性酯酶(ANAE)100%( + +～+ + +)，阳性颗粒呈棕红色颗粒状(图1C)；氯乙酸AS-D 萘酚酯酶(CE)100%( + ～+ + + +)，阳性颗粒呈蓝色颗粒状(图1D)。 免疫分型：88.69%细胞(占全部有核细胞)表达CD33 st、HLA-DR、CD13 part、CD11b、MPO、CD38、CD10、CD4、CD15 part、CD64、CD14、CD36 part、CD11c、CD71 part，部分弱表达 CD22，不表达 CD34、CD117、CD7、CD19、cCD79a、cCD3、CD16、CD61。 骨髓染色体：46，XX，t(1；11)(p32；q23)，del(12)(p11.1)[20]。荧光原位杂交技术(FISH)：存在t(11q23)，分离信号细胞98.5%(197/200)。 基因二代测序(NGS)发现FLT 3 基因上存在单核苷酸变异。 临床诊断：乳腺癌治疗相关急性粒单核细胞白血病M4c(t-AML-M4c)，肺部感染，乳腺癌治疗术后。 给予抗感染治疗控制患者肺部感染后，于2019 年4 月3 日开始诱导缓解化疗：采用CAG 方案(阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子)后取得完全缓解。 拟巩固治疗1 疗程后行异基因造血干细胞移植(HSCT)，第2 次化疗：采用IA 方案(阿糖胞苷+去甲氧基柔红霉素)后骨髓原幼粒单核细胞15%，由于疾病进展未行HSCT。 第3 次化疗：采用FLAG 方案(氟达拉滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子)后骨髓原幼粒单核细胞97.5%。 第4 次化疗：采用地西他滨+HDA 方案(高三尖杉酯碱+柔红霉素+阿糖胞苷)后取得完全缓解。 半个月后复查骨髓穿刺结果显示原始细胞 10. 5%，骨髓染色体：48，XX，t(1；11)(p32；q23)，+8， +9，del(12)(p12)[20]。 行第 5 次化疗[地西他滨 +VENCLEXTA+HIA 方案(高三尖杉酯碱+去甲氧基柔红霉素+阿糖胞苷)]后骨髓原幼粒单核细胞46%，建议行挽救性HSCT，但患者因费用问题决定放弃治疗，办理出院，未再随访。

图1 患者骨髓涂片及细胞化学染色结果[A、B：瑞氏染色，C：酸性α-乙酸萘酚酯酶(ANAE)染色，D：氯乙酸AS-D 萘酚酯酶(CE)染色，×100]

讨 论

治疗相关性白血病(TRL)是指原发良性或恶性肿瘤经过化疗和(或)放疗后引起的白血病，急性白血病(AL)是最常见的与治疗相关的恶性肿瘤[1]。 在恶性肿瘤治疗后20 年内，发生治疗相关急性髓系白血病(t-AML)的风险为8% ～12%[2]。 2018 年我国乳腺癌位居女性恶性肿瘤发病率第1 位，病死率第2 位[3]。大剂量放化疗在乳腺癌患者中广泛应用及乳腺癌患者生存期的逐渐延长导致乳腺癌TRL 发生率逐渐升高。 乳腺癌治疗相关血液肿瘤的发病率为0.25%，以t-AML 多见，常见亚型为M2、M4、M5[4]。 急性粒单核细胞白血病是一组异质性很强的疾病，按照国内分型标准可分为M4a、M4b、M4c。 M4c 诊断标准：既具粒细胞系又具单核细胞系形态特征的原始细胞＞30%[5]。 原幼粒单核细胞形态复杂，需结合细胞化学染色或免疫学结果证实其粒单双重酶学特征或免疫标记。 MPO 阳性，具有髓系特征；ANAE 阳性，具有单核细胞特征；CE 阳性，具有粒细胞特征。 免疫表型既表达粒系标志 CD33st、CD13、MPO，同时也表达单核系标志CD11c、CD14。 本例患者骨髓细胞形态学、化学染色及免疫学具有粒单双重特征，诊断为AML-M4c，此类亚型较少见，结合其乳腺癌治疗病史，综合诊断为乳腺癌t-AML-M4c，国内目前尚未报道。

发生乳腺癌TRL 的原因包括电离幅射、化疗药物(如烷化剂、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂、紫衫类)、内分泌治疗等[6]。 环磷酰胺是一种烷化剂，通过干扰细胞DNA 的复制起到抗肿瘤作用，研究已证实烷化剂是最主要的TRL 诱导剂，患者表现为起病缓慢、有剂量依赖性、发病前大多有骨髓增生异常表现，潜伏期约5 ～7 年，常伴5/7 号染色体缺失[6]。 表柔比星是一种拓扑异构酶Ⅱ抑制剂，通过抑制细胞DNA 复制转录过程及蛋白质合成起到抗肿瘤作用，其引起的TRL 前期通常无骨髓增生异常表现，潜伏期约12 ～130 个月，多见于 11q23、21q22 和染色体平衡易位等，有剂量依赖性。 混合谱系白血病(MLL)基因是重要的转录调节因子，位于11q23，11q23 染色体易位会导致MLL 基因重排，11q23+ /MLL+与疾病复发及预后不良相关，同时Zuo 等[7]发现在281 例11q23 +的TRL 患者中有6%为11q23 + /MLL-，中位生存期仅为14 个月，预后较差。 多西他赛属于紫杉烷类，其引起的TRL 潜伏期长，侵袭性强，患者中位生存期短，预后差。 放疗是乳腺癌t-AML 的危险因素之一，接受放疗患者发生t-AML 的风险会提高4 倍，接受放疗联合化疗会增加近7 倍[8]。本例患者从乳腺癌治疗至血液肿瘤发生的潜伏期为13 月，伴11q23+ /MLL-，结合其有烷化剂、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂、紫杉烷类多种化疗药物治疗及放射治疗史，是否继发于某种特定药物或多种化疗药物及放疗的协同作用仍有待进一步研究。

NGS 可检测血液肿瘤患者的基因突变及评估预后，t-AML与原发AML 基因突变谱存在差异。 有研究结果显示，在42 例t-AML 患者中，71.4%有基因突变，涉及13 个突变基因，TP53(35.7%)是最常见的突变类型。 t-AML 染色体核型异常风险也比原发性AML 高[9]。 本例患者疾病复发后表现为复杂染色体核型，48，XX，t(1；11)(p32；q23)， +8， +9，del(12)(p12)[20]，预后较差。 与原发AML 相比，t-AML 对化疗反应差，患者缓解率低，缓解持续时间和总生存期短，预后不良[10]，相关文献报道中位生存期仅8 个月，5 年生存率仅10%[11]。 TRL 治疗难度较大，尚缺乏标准治疗方案，可能原因包括：原发肿瘤或既往放化疗损伤患者骨髓造血干细胞、重要器官功能受损、存在复杂染色体核型、相关基因突变、对高强度化疗耐受能力差及白血病髓外浸润等。 制定治疗方案时需综合考虑患者的年龄、一般情况、原发肿瘤、对化疗或HSCT 的耐受能力、染色体核型、基因测序、白血病髓外浸润等多项因素。 以蒽环类/阿糖胞苷为基础的标准化疗方案和去甲基化治疗均可用于TRL[12]，地西他滨是DNA 甲基化特异性抑制剂，具有较强抗肿瘤作用，对于存在不利细胞遗传学或分子标志、继发性AML 患者可考虑联合使用去甲基化药物。 在一项中位随访时间长达7.5 年的研究中，TRL 患者行HSCT 后5 年生存率为38%，复发率约42%，移植相关死亡率约23%，10 年生存率约24%[13]。 另有文献报道首次诱导缓解后接受HSCT 的t-AML 与原发AML 的治疗结局相当[14]。

本例患者为t-AML-M4c，伴有11q23 + /MLL-，且为复杂染色体核型，NGS 发现FLT3 基因存在单核苷酸变异，从乳腺癌放化疗治疗到诊断t-AML-M4c 的时间为13 个月，为难治性AML，第1 次完全缓解后未行HSCT，疾病很快复发，多次化疗无效，但因费用问题放弃挽救性HSCT。 HSCT 是治疗TRL 的有效方法，诱导缓解后及时行HSCT 可有效改善TRL 预后。 严格把握乳腺癌放、化疗尤其是烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂的适应证及用药剂量对于预防TRL 具有重要意义。