如何在基础医学教学中将临床思维与基础知识结合

2020-08-28刘心语翟朝晖李玉莉通讯作者

世界最新医学信息文摘 2020年68期

刘心语，翟朝晖，李玉莉通讯作者)

（潍坊医学院，山东潍坊）

0 引言

近些年来，我国的医学教育呈现出与临床脱节的现象。具体表现在许多临床学生在进行见习、实习时，往往面对复杂病例，无从下手。无法有效的将课堂所学基础知识与临床实践相结合，提出切实可行的诊疗意见。而对于一名合格的医生而言，会对病历做出科学有效的判断是一项基本素养，因而提高医学生的临床思维能力势在必行。

在见习、实习期间，教学的环境与背景大多在医院中，与临床接触相对密切，一般并不缺乏临床思维的培养训练。因而本文主要就如何在基础医学教育中将基础知识与临床实践相结合的问题，从教材、教学方式、评价方式三方面来提出意见与建议。

1 教材

1.1 中外对比

中国医学教育所用教材与国外存在较大差别，从形式外观上来看，国外的医学教材多以图像为主，文字为辅，常常会出现一整页的图画，文字只作为标注的情况。同时将案例教学渗透到每一门学科中，课本中的插画许多就是真实案例的图像，可以看出其更多采用案例来讲解基础医学知识的方法来编纂课本，以国外的一本药学课本《The Color Atlas of Family Medicine》为例。药理学是一门非常枯燥的学科，若按传统教学方式常会使学生陷入死记硬背的泥潭，打消学生学习医学的积极性，然而通过案例与药学知识的整合，通过讲述案例故事的形式导入，将案例、图像、药物相结合，更便于学生尽早接触临床，同时提升学生的兴趣，利于理解、记忆和实际应用能力的培养。

图1 《家庭药物图集》第三十四章

从内容上来看，国外的医学课本更倾向于将复杂问题简单化，以更加形象的方式来帮助学生理解记忆知识点，课本中的文字更倾向于简洁性与通俗性。同时更注重知识的整合，使知识结构更加完整，综合性更强。以芝加哥大学医学院的教学方法为例，其将组织学、胚胎学、放射线学、人体解剖学、局部解剖学有机结合到一起，组成一门别具一格的人体形态学课程[1,2,3]。同样看芝加哥大学的人体形态学教材中对中耳鼓室的描绘，在芝加哥大学的课本中，将中耳鼓室近似地描绘为一个立方体，显然这样更有利于记忆基础知识，只有打下坚实的基础知识，才能为临床思维的培养奠定基础。

图2 芝加哥医学院人体形态学教材中耳鼓室模式图

1.2 改进方案

首先，在形式方面，我们应将大段的晦涩难懂的文字更多的转化为象形化的图像和易懂的标注，这样更方便学生将相对枯燥乏味的基础学科知识点建立在图像上进行理解与记忆，增强学生对知识点的掌握，为建立临床思维打下基础。

其次，在内容方面，一方面应注重各个学科的融合，如可将病理学与组织学合为一门课程进行学习，通过不断对比正常的组织切片与病理学切片促进学生的横向学习，加深对知识的深入理解与进一步应用；另一方面，可以尝试以案例引出知识点的方法取代将所有知识点学习完成后再与案例进行联系。将案例置于最后首先不易引起学生对案例的重视，其次学习记忆常常有先入为主的特点，这样案例虽然在书本上有所提及但往往随时间流逝学生想到的还是单纯的知识点，而对案例毫无印象或不熟悉。

2 教学方式

提及传统教学方式，我们可能首先想到的是迂腐、陈旧、落后。近些年，不断有学者批评中国的传统教学中的种种弊端：不利于学生创新思维的培养，不适合学生的独立思考等等。于是，一种全新的教学方式-PBL（problem-based learning，又被称作基于问题式学习）进入大家的视野之中，并且受到越来越多的人的推崇。然而，PBL模式真的适合于我国现阶段的医学教学吗？

2.1 PBL与传统医学教育模式的对比

PBL教学模式是以学生为中心的，以问题为中心的，学生基于某个问题进行思维发散的头脑风暴，积极进行讨论，而教师在此过程中处于引导地位，期间不打断学生的思路。学生发挥主体作用，对案例进行分析、查找资料、总结，教师仅在过程中进行指导与最后的评价[4]。

而传统教学是以教师为主，主要是教师进行备课、教学、对学生进行评价，主导整个学习过程，学生主要负责接受[5]。有人因此认为，这种教学模式有损学生发挥积极性、主动性和创造性，已不能适应现代化社会随机应变的需要。但传统教学方式真的一无是处吗？

2.2 浅析传统教学模式与PBL模式

近年来传统教学虽遭到了许多学者的抨击，但我认为PBL模式在我国并不具有普遍适用性。

首先，PBL对于师资数目要求极高，一个班中若学生过多便无法进行PBL教学，显然我国现阶段的班额早已远超其最大限额。

其次，PBL教学模式对于学生的要求也极高，PBL教学模式将学生置于一种相对较为混乱的情形中，此时，如果学生的思维能力、记忆能力、知识扎实程度不够，很难在混乱的环境中找寻到重点。同时，由于没有明确的方向限定，学生的知识又相对较为匮乏，不知道的远比知道的要多，因而很容易陷入无效讨论的怪圈之中，很容易在上完课程后收获极少，效率无法达到要求，基础知识不牢等弊端，这样虽增进了学生对临床思维的认识，但对于许多同学来说，无利于其临床思维能力的培养，因为临床思维能力是要建立在雄厚的基础知识之上的。

最后，PBL模式并不适用于中国学生的特质，中国学生相较于国外的学生相对更加内向，并不太适应课堂中一种高度活跃的状态，因而生搬硬套国外的PBL模式对于许多同学的思维是有一定的束缚的[1]。

同时，我们在看到传统教学模式束缚学生自主发挥的同时，也应关注到传统教学模式在相对较短的时间内可以让大部分学生掌握相对较多的基础知识，而基础知识是临床思维建立的基础。

综上所述，我认为我国医学教学中对于PBL课程的安排应慎重、全面、客观考虑。

2.3 改进方案

综上所述，我认为更应提倡因材施教，对于部分基础知识掌握扎实，自学能力强，天赋秉然的同学可以采取PBL教学方法，这部分同学应具备在复杂混乱的知识中整合出知识框架的能力以及自己查找材料，并进行学习的能力。而对于大部分同学，我认为更可行的提升学生临床思维的方式是在传统模式的基础上用病例导入基础知识、通过病例学习基础知识，每隔一小段时间可以设置一节PBL课，但病例的选择一定要精准，其所涉及的内容最好不要超过学生学习过的知识，这样即可以起到巩固知识点的作用，也可以提升学生的发散思维和病例分析能力，这对病例的选择要求较高。

3 教学评价方式

3.1 教学评价现状

中国学生的应试心理相对较强，因此即使在平时老师们再多的强调基础知识与临床思维相结合，若在最终考评中，无法得到很好的体现，则一切都是徒劳。而我国现阶段对于医学生的考试的题目还是以单纯的基础知识点为主，偶尔会掺杂有少部分的临床案例，但这些案例往往也只涉及皮毛，稍加分析，就可将基础知识用上，进而得出答案。众所周知，在临床中，有许多案例都是极其复杂的，仅依靠这种皮毛的案例分析是远远达不到临床要求的思维强度与高度的。