浅析30例新型冠状病毒肺炎患者肝损伤的特征

汪建军，张志昌

（湖北省云梦县人民医院，湖北 ）

0 引言

2019年12月，湖北省武汉市陆续出现多例新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎（COVID-19）病例[1]。目前已在全国范围内暴发并迅速蔓延，波及全球。本病具有发病迅速、传染性强、病程变化快等特点，因此采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。对患者气管上皮细胞分离的样本进行测序分析，确定病原体为一种新型冠状病毒(SARS-COV-2)[2]。SARSCOV-2是一种有包膜的正RNA病毒，属于β冠状病毒属，广泛存在于人其他哺乳动物及鸟类，并可影响呼吸消化、神经等系统功能。与大多数流感病毒性肺炎相似，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者以呼吸道症状为主，包括发热、咳嗽、咽痛、肌肉痛、疲劳等[3-4]。但在诊疗过程中发现，有些患者出现肝功能损伤，我院2020年1月23日至4月1日收治新型冠状病毒肺炎合并肝损伤的30例患者，将出现肝功能损伤的特点汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2020年1月23日至4月1日云梦县人民医院确诊为COVID-2019的患者。诊断均符合国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[1]轻型、普通型诊断标准。轻型:临床症状轻微，影像学未见肺炎表现;普通型:具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。入组患者均已排除既往心、肺、肝、肾等慢性疾病史。肝损伤诊断标准:若ALT＞40U/L、AST＞40U/L、GGT＞45U/L、ALP(1～15岁＞500U/L，15岁以上＞150U/L)任一指标出现异常，可认定为肝功能异常。

1.2 研究方法

选择符合条件标准的患者，记载患者年龄、性别、主诉症状、实验室肝功能检测(ALT、AST、GGT、ALP、LDH等)。分为男性组和女性组、中青年组和老年组比较肝损伤情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料中符合正态分布的以±s表示;不符合正态分布的以M(P25～P75)表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计量资料两组间比较采用Fisher确切检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特征

符 合 诊 断 标 准 的 患 者 共30例，年 龄16～82岁，平均(40.3±15.9)岁。男性组18例(60.0%)，年龄16～78岁，平均(40.2±13.4)岁;女性组12例(40.0%)，年龄18～76岁，平均(41.6±14.4)岁。按年龄段分为中青年组20例(66.7.0%)，男12例，女8例，年 龄25～39岁，平 均(28.6±7.5)岁;中老 年 组10例(33.3%)，男6例，女4例，年 龄32～70岁，平均(50.6±8.3)岁。主 诉 症 状:发 热24例(80.0%)、咳 嗽5例(16.7%)、咽 痛3例(10.0%)、无 症 状2例(6.7%)。肝 功 能异常情况:ALT升高24例(80.0%)、AST升高16例(53.3%)、GGT升高23例(76.7%)、LDH升高2例(73.3%)。

2.2 不同性别和年龄组患者肝功能指标比较

男性组和女性组以及中青年组和老年组的ALT、AST、GGT、ALP和LDH水平比较，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)(表1)。

2.3 在不同性别和年龄组中，患者肝功能指标异常率比较

男性组和女性组的ALT、AST、GGT、LDH指标异常率比较，差异均无统计学意义(P值均＞0.05);中青年组和老年组的ALT、AST、GGT指标异常率比较，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)，但LDH指标异常率差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 不同性别和年龄组 COVID - 2019 患者肝功能指标比较

2.4 COVID-2019患者黄疸情况

30例中2例(6.7%)胆红素升高，最高28.9μmol/L。以非结合胆红素升高为主，皮肤黏膜黄染不太明显，无皮肤瘙痒、恶心、呕吐等消化道症状。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒(2019-nCoV)感染引起的急性呼吸道传染病。患者多以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状[1]。发病早期可见白细胞总数(WBC)正常或减少，淋巴细胞计数(LYM)正常或减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白升高。除引起肺部炎症性损伤外，对肝脏也有不同程度的损伤。由于目前对COVID-2019的认识不太全面，COVID-2019伴有肝损伤的原因及机制目前尚不明确。复旦大学蓝斐课题组[2]发现针对健康肝脏中可以表达ACE2受体的细胞，采用转录组测序技术进行分类后，高达59.7%的胆管细胞特异性表达ACE2受体，而仅有2.6%的肝细胞可以表达该受体，COVID-19患者出现肝功能异常极大可能是由于胆管细胞受损所致，也不能除外药物和全身炎症反应因素。但是，陈蕾团队[5]在分析新型冠状病毒肺炎病例的临床特征时发现，29例患者的肝功能指标均无明显变化。刘川等[6]多中心回顾性研究结果提示COVID-19合并肝功能损伤在轻型和普通型患者中少见。刘映霞等[7]提示2019-nCoV感染的肺炎患者的血管紧张素Ⅱ水平与病毒滴度和肺损伤程度高度相关，但没有提示与肝功能损伤相关。

查阅相关文献{8-10}，总结新冠肺炎患者肝功能异常的原因主要包括:(1)2019-nCoV感染所致:①2019-nCoV可能影响肾素-血管紧张素系统中ACE2受体表达，或直接感染胆管细胞、肝细胞等;②2019-nCoV可能会诱发炎性因子瀑布样反应，尤其是肿瘤坏死因子(TNF)、IL-1、IL-6及IL-33等，这些炎性因子在病程中升高，介导肝脏的损害;③2019-nCoV会引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，从而导致患者出现发热、脉率快、白细胞计数减低及呼吸急促等临床表现，而肝功能损伤则为全身炎症反应综合征的一部分;④2019-nCoV诱发过激的免疫反应可能也会引起肝脏损伤。(2)患者基础性疾病所致:部分患者有肝脏及胆囊基础疾病，肝脏发生损伤的几率会升高。(3)药物所致:药物也可能是导致肝损伤的因素，病史中需详细询问近期是否使用具有肝损伤的药物，如使用需进行药物性肝损伤的量化评分进行排除。

有文献报道，多种非嗜肝性病毒，如EB病毒、巨细胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒等，均可引起肝损伤，且器官损伤大多与失控的免疫反应相关[11]。且上述非嗜肝性病毒引起的病理研究表明，存在大量炎症细胞浸润[12-13]。研究表明，免疫损伤和炎症反应对于肝衰竭的发生至关重要[14]，而细胞因子则在其中起着关联作用。大量炎症因子将与免疫细胞相互作用，增加血管通透性，引起血管内渗出增加，甚至发生感染性休克。根据肝衰竭的二次损伤学说，过度产生的细胞因子也将产生放大效应，并进一步损伤肝脏。

COVID-2019诊疗方案中推荐可试用的药物利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦也有可能导致肝损伤的发生，纳入患者中有2例使用了洛匹那韦/利托那韦并出现了肝损伤。王福生院士团队发表于《Lancet Respir Med》的病例报告[15]中，2019-nCoV患者的肝活检病理显示中度的微血管脂肪样变性以及轻度的肝小叶汇管区活动性炎症，提示该损伤可能由病毒感染或药物性肝损伤引起。所以要重视药物对肝脏的损伤。

肝脏作为机体最大的器官之一，也是重要的功能器官，承担着合成代谢、解毒、免疫等众多重要生理活动。重症患者多可出现肝功能损伤，甚至肝衰竭，且常常预后不良，同时感染患者的既往肝脏病史也会影响病情发展。COVID-2019导致的肝损伤临床上要引起足够重视应引起重视，在临床实践过程中，特别重视既往病史，如果有慢性肝病史的患者，严密观察病情，防止恶化。对于已经出现肝功能损伤的患者要慎重选择或停用肝毒性明显的药物，要慎重联合使用护肝药物，动态观察肝功能变化。