分析40例新型冠状病毒肺炎危重症病例临床特点及药物治疗方案

汪建军，曾瑜，张志昌

（湖北省云梦县人民医院，湖北）

0 引言

2019年12月，在中国武汉出现了一系列不明原因的病毒性肺炎病例，后续研究表明这一系列肺炎与一种新型冠状病毒有关[1]。2020年2月11日，世界卫生组织(WHO)将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)”，同时，国际病毒分类委员会将新型冠状病毒命名为“Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)”。目 前，由SARS-CoV-2引起的 COVID-19 病例在我国各省及全球多个国家均出现，对全球公共卫生造成了巨大威胁[2]。2020年1月20日，国家卫生健康委员会宣布将该病纳入国家“乙类”传染病，采取“甲类”传染病防控措施。2020年2月28日，鉴于新冠肺炎在全球多个国家蔓延，WHO宣布将COVID-19全球风险级别提升为“非常高”。2019新型冠状病毒(2019novelCoronavirus, 2019-nCoV)属于冠状病毒科,患者感染后可出现发热、乏力、干咳、呼吸困难等症状。目前主要采取抗病毒药物、抗菌药物和激素等进行治疗[3]。本文研究对40例新型冠状病毒肺炎危重症病例的临床特点、药物治疗与转归情况进行回顾性分析,为此类患者的临床治疗提供参考,现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2020年1月23日至3月23日医院确诊的40例2019-nCoV 感染患者的临床资料。40例患者中男性25例、女性15例,年龄22-82岁,平均(52.34±8.28)岁；患者经呼吸道或血液标本的实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。均为危重患者,即符合下列任何一项：呼吸频率≥30次/min、静息状态下指氧饱和度≤93%、动脉血氧分压/吸氧浓度≤300mmHg(1 mmHg=0.133kPa)[4]。40例患者其中13例合并高血压、2例合并冠心病，合并心脏瓣膜病、2型糖尿病均1例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

调查病例，回顾分析,收集隔离病区以及在住院期间ICU患者的临床症状及体征、影像学表现等资料。

1.2.2 治疗方法

所有患者均采取药物治疗以及氧疗支持。常用药物包括(1)抗病毒药物：阿比多尔 (0.2g/次、3次/d)、奥司他韦(75mg/次、2次/d)、克 力 芝(2片/d、2次/d)。(2)激 素：包括甲泼尼龙 (40mg/次、1次/d或40mg/次、2次/d)、醋酸泼尼松片(20mg/次、1次/d)。(3)抗菌药物:包括左氧氟沙星(0.6g/次、1次/d或0.3g/次、1次/d)、莫西沙星(0.4g/次、1次/d)、头孢哌酮舒巴坦(3g/次、3次/d或 3g/次、2次/d)、利奈唑胺 (0.6g/次、2次/d)、头孢曲松(2g/次、1次/d)、阿奇霉素(0.25g/次、Q12h)。患者均采用至少2类药物联合治疗方式。患者经治疗后，至少连续3天体温正常,呼吸系统症状消失或显著改善,胸部影像学改善或稳定，同时符合社区获得性肺炎转出ICU标准[5]，即可转出ICU。

1.2.3 实验室检查指标

记录患者入院时，治疗7天后、治疗14天后血清降钙素原(Procalcitonin,PCT) 水平，测定应用全自动生化分析仪，采用电化学发光法，试剂盒；白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞计数采用全自动血细胞分析仪进行测定。

1.3 统计分析

采用 SPSS 19.0进行统计处理，计数资料用例数和(%)表示，计量资料采用（±s)表示，比较采取重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

40例2019-nCoV感染患者胸部CT双肺间质性病变检出率为100%,临床症状与体征主要表现为发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、腹泻、肌肉酸痛等，见表1。

2.2 治疗方案

40例患者的治疗方案包括激素+抗菌治疗、抗病毒+激素治疗、抗病毒+抗菌治疗、抗病毒+激素+抗菌治疗,其中以抗病毒+激素+抗菌治疗的使用率最高,达72.5%(29/40)。所有患者均予以氧疗支持,包括无创通气、鼻导管通气、面罩通气,其中面罩通气使用率 最高,为72.5% (29/40)。具体治疗方案见表2。

临床使用药物中阿比多尔为最常用抗病毒药物，使用率高达95% (38/ 40);甲泼尼龙为最常用激素，使用率80%(32/40)；莫西沙星为最常用抗菌药物，使用率达70%(28/40)。具体药物使用情况见表3。

2.3 血清学指标

40例患者初诊时有2例患者白细胞计数升高、3例患者降低；61%患者中性粒细胞百分比升高，72%淋巴细胞降低。患者经治疗后7d和14d的白细胞计数和淋巴细胞均较治疗前升(P＜0.05)；中性粒细胞百分比和 PCT均较治疗前降低(P＜0.05)，见表4。

表1 40例2019-nCoV 感染患者的临床特点分析

表2 40例2019-nCoV 感染患者的治疗方案

表3 40例2019-nCoV 感染患者药物使用情况

3 讨论

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）的暴发流行，是目前严重的公共卫生事件[6]。其病原体是新型冠状病毒（severe acute respi-ratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV -2）。冠状病毒是具有包膜的RNA病毒，可引起呼吸系统、肠道、肝脏和神经系统疾病[7]。SARS-CoV-2 主要通过呼吸道传播，致人体呼吸系统受损，并导致全身炎症反应，甚至出现多器官功能衰竭[8]。2019-nCoV感染引起的临床症状较多,包括呼吸困难、腹泻、纳差、发热、咳嗽咳痰等[8]。其中发热是2019-ncov典型症状，肺部CT见多发浸润影。本文中40例患者中胸部CT的双肺间质性病变检出率为100%,提示影像学检查可能是确诊的重要证据之一。

新型冠状病毒肺炎感染尚无特效药,临床治疗以对症和支持治疗为主。目前常用的治疗药物包括抗病毒药物、糖皮质激素类等[10]。刘千勇等[11]对已经用于 2019-nCoV 感染治疗的药物进行了分析,包括瑞德西韦、克力芝、奥司他韦等,均被证实可使2019- nCoV 感染患者获益。多药联合是目前治疗2019- nCoV 感染的重要策略,尤其对于危重患者,其一系列严重免疫反应可能将超过病毒感染,多药联合更加必要[12]。临床上主要的治疗对策是在对症治疗基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发细菌感染，并及时进行器官功能支持目前，尚无来自随机对照试验(RCT) 的证据支持特异的

抗SARS-CoV-2 特效药[13]。在治疗上如何优化选择药物治疗提高疗效值得关切。

本文研究40例患者的治疗方案其中以抗病毒+ 激素+抗菌的使用率最高,达72.5%,治愈出院率高达100%,证实了抗病毒药物在 2019- nCoV 感染患者临床治疗中的优势,其中尤以阿比多尔最为显著,使用率达95%。阿比多尔是一种广谱抗病毒药,体外细胞实验发10-30mmol浓度的阿比多尔对冠状病毒有明显抑制作用[14]。奥司他韦通过单靶点进行病毒抑制，耐药风险较大。不推荐大规模使用奥司他韦[15]。阿比多尔具有多靶点抗病毒作用,如对病毒的吸附造成直接干扰以及影响病毒的脱壳与病毒蛋白和细胞器膜之间的影响作用等[16]。阿比多尔可干扰网格蛋白依赖型内作用对病毒进行抑制,并通过对病毒脂膜-内吞囊的影响阻断二者的融合,促进病毒 mRNA 降解,阻断病毒复制[17]。克力芝是洛匹那韦和利托那韦的复方制剂,前者属于病毒复制酶抑制剂后者可增加前者半衰期[15]。

表4 40例2019-nCoV 感染患者治疗前后不同时间点实验室指标检测结果（±s)

表4 40例2019-nCoV 感染患者治疗前后不同时间点实验室指标检测结果（±s)

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新型冠状病毒肺炎患者危重者,有效的氧疗支持非常必要,是首选治疗手段[19]。目前医疗专家主要推荐鼻导管、面罩氧气、高量鼻氧疗法、无创通气等。当鼻插管或面罩氧气治疗无效或患者出现低氧性呼吸衰竭时,可更换为选择高流量鼻氧疗法或无创通气,难治性低氧血症患者则可考虑体外膜氧合[20]。患者经治疗后,白细胞计数和淋巴细胞较治疗前显著升高，中性粒细胞百分比和PCT 均较治疗前显著降低,治疗的有效性得到证实,但阿比多尔对上述指标的作用机制需要多中心、大样本的调查分析，为以后后续治疗提供更多研究。