不同术式治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效对比研究

林学扬，朱智奇，刘振华，王德桂，杨建华，饶海军，高梁斌

骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度降低，在外力作用下导致的椎体压缩性骨折[1]。随着我国人口老龄化趋势加剧，OVCF的发病率越来越高[2]。椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)、椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治疗OVCF的常用术式，其疗效已被临床所证实[3-4]。然而，PVP在治疗过程中常发生骨水泥渗漏造成严重并发症，PKP术后存在骨水泥渗漏及椎体再骨折等严重并发症[5]。骨填充网袋椎体成形术是针对PVP和PKP的缺陷发展起来的一种新型术式，术中在PKP的基础上向椎体内置入骨填充网袋，再将骨水泥注入网袋中，利用骨填充网袋的包裹作用减少骨水泥渗漏并加固椎体，达到加固椎体的效果[6]。骨填充网袋椎体成形术治疗OVCF的临床效果满意，但目前尚缺乏较全面的与PVP和PKP对比的研究，本文采用前瞻性研究法，从围手术期指标、伤椎恢复情况、Cobb角、疼痛情况、功能恢复情况及并发症等方面对三种术式的优缺点进行分析，拟探明OVCF的最佳治疗术式以期为OVCF的临床治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)经X线片、CT及MRI检查明确诊断为单个椎体压缩性骨质；(2)经CT扫描检查明确诊断为骨质疏松；(3)无椎弓根及后柱骨折、无脊髓损伤或神经压迫症状；(4)具有手术适应证；(5)资料完整，表示愿意积极配合本研究中的所有调查项目。排除标准：(1)病理性骨折患者或手术部位皮肤条件较差；(2)伴严重内科疾病、凝血功能障碍；(3)合并全身肿瘤或其他部位局部肿瘤；(4)合并可能影响手术效果的其他部位骨折；(5)骨折至手术时间超过2周；(6)既往有脊柱相关手术史。

2015年3月—2018年2月深圳市龙岗区人民医院收治OVCF患者225例。采用随机数字表法及随机余数分组法将225例患者分为网袋组、PVP组和PKP组，每组75例。网袋组：男性45例，女性30例；年龄52～81岁，平均62.9岁；骨折类型：I型19例，II型38例，III型18例；骨折部位：T109例，T1114例，T1219例，L116例，L27例，L36例，L44例；致伤原因：摔伤31例，道路交通伤40例，高处坠落伤1例，击打伤3例。PVP组：男性42例，女性33例；年龄54～80岁，平均63.3岁；骨折类型：I型18例，II型37例，III型20例；骨折部位：T108例，T1113例，T1220例，L115例，L28例，L37例，L44例；致伤原因：摔伤33例，道路交通伤41例，击打伤1例。PKP组：男性46例，女性29例；年龄51～82岁，平均64.8岁；骨折类型：I型20例，II型36例，III型19例；骨折部位：T109例，T1114例，T1220例，L116例，L26例，L36例，L44例；致伤原因：摔伤29例，道路交通伤44例，高处坠落伤2例。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究获深圳市龙岗区人民医院伦理委员会审核批准。

2 治疗方法

PVP组：患者取俯卧位腹部稍垫高，牵引复位后取克氏针2枚，采用十字交叉法固定于患者腰背部，采用C型臂X线机透视定位伤椎目标位置，做好标记后常规消毒铺巾，采用局部浸润麻醉机椎弓根附件麻醉，麻醉满意后将注射器针头留置于皮下，在C型臂X线机透视下利用该针头定位目标位置，定位点即穿刺点。利用穿刺针头常规穿刺，控制穿刺针的外展角使穿刺针至椎体中央，透视显示穿刺针经过椎弓根到达伤椎前1/3处后停止进针，工作通道建立后将调制好的高黏度骨水泥经推注器缓慢注入椎体，骨水泥注入过程中C型臂X线机透视观察防止骨水泥渗漏。退针后对皮肤进行常规消毒并敷以无菌敷料结束手术，无需缝合。

PKP组：PKP组术前准备及工作通道的建立方法同PVP组。工作通道建立后，放置球囊扩张器，常规进行伤椎扩张操作，C型臂X线机透视下观察扩张满意，保持压力稳定3min后取出球囊扩张器并将调制好的骨水泥注入伤椎内，骨水泥注入过程中采用C型臂X线机透视观察，防止骨水泥渗漏。之后其他操作同PVP组。

网袋组：工作通道建立方法及之前的操作方法同PKP组。工作通道建立后沿着工作通道将骨钻刺入椎体内，钻头尖达到椎体前壁2～3mm处拔出骨钻，置入扩张矫形器。顺时针缓慢转动扩张手轮，扩张复位椎体，逆时针旋转恢复初始位置，然后转动手柄30°，重复直至共转动180°，退出扩张矫形器后，置入骨填充网袋(Mesh-Hold，山东冠龙医疗用品有限公司)，注入骨水泥，骨水泥注入过程中缓慢旋转螺旋推进器以获得骨水泥与组织嵌合，骨水泥注入过程中采用C型臂X线机透视密切观察，严防骨水泥渗漏。

3 术后处理及随访

三组患者均由同一组医师制定同样的康复方案进行康复治疗。术后对所有患者进行随访，患者每3个月回院复查1次，至少随访12个月。

4 观察指标

(1)记录比较三组手术时间、切口长度、骨水泥用量、术后下地时间。(2)于术前、术后3d、术后6个月、术后12个月采用正侧位X线片检查测量伤椎前缘高度。(3)于术前、术后3d、术后6个月、术后12个月采用正侧位X线片检查测量矢状位后凸Cobb角，测量标准参照Phillips测量法。(4)于术前、术后3d、术后6个月、术后12个月采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分法和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评估患者的疼痛程度和功能恢复情况，VAS评分共0～10分，得分越高表明疼痛程度越重。ODI评分0～50分，得分越高，功能障碍程度越严重。(5)比较三组术后12个月内并发症的发生率。

5 统计学分析

结 果

1 病例脱落情况及典型病例

PVP组病例脱落3例，其中1例术后第6个月失访，2例第12个月失访；PKP组病例脱落2例，其中1例术后第6个月失访，1例第9个月失访；网袋组病例脱落4例，第6、第9个月各失访1例，第12个月失访2例。典型病例见图1。

2 三组围手术期指标比较

手术时间PVP组短于PKP组和网袋组(P<0.05)，但PKP组与网袋组比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组切口长度、骨水泥用量、术后下地时间等围手术期指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组围手术期指标比较

3 三组伤椎前缘高度比较

术前、术后3d、术后6个月、术后12个月三组伤椎前缘高度比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组术后3d、术后6个月、术后12个月伤椎前缘高度较术前明显增加(P<0.05)。见表2。

表2 三组伤椎前缘高度比较

4 三组矢状位后凸Cobb角比较

三组术前矢状位后凸Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3d、术后6个月、术后12个月三组矢状位后凸Cobb角小于术前(P<0.05)；术后3d、术后6个月、术后12个月PKP组和网袋组矢状位后凸Cobb角小于PVP组(P<0.05)，但PKP组与网袋组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组矢状位后凸Cobb角比较

5 三组VAS评分比较

三组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3d、术后6个月、术后12个月三组VAS评分低于术前(P<0.05)；术后3d、术后6个月、术后12个月网袋组VAS评分低于PVP组和PKP组(P<0.05)，但PKP组与PVP组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组VAS评分比较分)

6 三组ODI评分比较

三组术前ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3d、术后6个月、术后12个月三组ODI评分低于术前(P<0.05)；术后3d、术后6个月、术后12个月网袋组ODI评分低于PVP组和PKP组(P<0.05)，但PKP组与PVP组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 三组ODI评分比较分)

7 并发症发生率比较

随访期间内，PVP组共有14例发生并发症，其中椎体再骨折6例，骨水泥渗漏8例，并发症发生率为19.44%(14/72)； PKP组共有11例发生并发症，其中椎体再骨折6例，骨水泥渗漏5例，并发症发生率为15.07%(11/73)；网袋组有6例发生并发症，其中椎体再骨折5例，骨水泥渗漏1例，并发症发生率为8.45%(6/71)。并发症的发生率PVP组与PKP组比较，差异无统计学意义(χ2=0.436，P=0.509)，但网袋组低于PVP组和PKP组，三组比较差异有统计学意义(χ2=3.829，P=0.045)。PVP组8例骨水泥渗漏患者中，骨折类型：II型3例，III型5例；骨折部位：T112例，T121例，L12例，L23例。PKP组5例骨水泥渗漏患者中，骨折类型：II型2例，III型3例；骨折部位：T111例，T121例，L11例，L22例。网袋组骨折类型为II型，骨折部位为T12。

讨 论

OVCF是一种严重性骨折，除骨折本身的危害外，可压迫脊髓引起脊髓功能障碍，增加心脑血管疾病的发生风险，且患者发生OVCF后的长期卧床可能导致感染、压疮和深静脉血栓等多种并发症，严重威胁患者的身心健康[7-8]。目前，PVP、PKP是治疗OVCF的首选术式，在治疗OVCF中疗效较满意[9]。然而，越来越多的学者研究[10-11]发现，PVP或PKP治疗OVCF中，骨水泥渗漏发生率高，严重影响治疗效果。骨填充网袋椎体成形术是一种新型的椎体成形术，相对与PKP而言，该术式采用聚对苯二甲酸类塑料制成表面布满微孔的可吸收网袋，骨水泥可从网袋的孔眼渗出并嵌入骨小梁中，从而大幅度降低骨水泥渗漏发生率，达到“疏而不漏”的效果，有利于增强椎体的强度、稳定性和抗剪切能力[12]。

本研究发现，三组围手术期指标比较差异无统计学意义，但PVP组手术时间短于PKP组和网袋组，分析其原因是PVP手术操作简单，术中透视次数少。这表明，在OVCF治疗中，PVP术治疗手术时间更短，适宜手术耐受性较差的患者。唐冲等[13]的研究显示，PVP手术时间短于PKP，本研究与其基本一致。三组术后各观测时间点伤椎前缘高度较术前明显增加，说明三种术式均可获得良好的伤椎高度，疗效均满意。另有研究[14]表明，虽然三种术式均可获得良好的伤椎高度，但骨填充网袋椎体成形术效果更佳，与本研究略有差异，其原因可能是病例差异或样本含量差异造成的。PKP组与网袋组比较差异无统计学意义，其原因可能是PKP和骨填充网袋椎体成形术通过扩张球囊和网袋使塌陷的椎体复位，能更好地恢复脊柱矢状面力线使移位的中心后移，从而使这两种术式能更好地矫正椎体后凸畸形，而PKP和骨填充网袋椎体成形术在扩张球囊或网袋方面的效果类似，使得二者术后矢状位后凸Cobb角差异不明显。术后3d三组VAS评分、ODI评分低于术前，说明三种术式均可快速有效缓解患者的疼痛，获得较满意的活动功能。PVP和PKP治疗OVCF术后患者疼痛程度及活动功能已被临床所证实[15]，PVP与PKP的止痛机制可能与骨水泥的稳定及支撑作用有关，骨水泥在伤处变形形成凝固的团块，纠正脊柱畸形，弥补骨折导致的支撑力降低，避免了因挤压、摩擦神经根而产生疼痛；另外，骨水泥凝固时释放的热量会损毁神经末梢，能有效降低疼痛感。骨填充网袋椎体成形术效果更佳的原因可能是：其一，网袋设计允许骨水泥渗漏出网袋表面，使之与周围骨组织紧密锚合，获得良好的椎体快速稳定，减轻疼痛；其二，骨填充网袋椎体成形术通过扩张矫形器扩张复位椎体后放置网袋，通过注射骨水泥使网袋膨胀，网袋可以包裹住绝大部分骨水泥，有效避免了骨水泥无序渗漏，降低了骨水泥无序渗漏带来的疼痛及对活动功能的影响。

从手术安全性方面看：骨填充网袋椎体成形术并发症的发生率低于PVP组和PKP组，说明骨填充网袋椎体成形术治疗OVCF可有效降低并发症的发生率，安全性良好，与王孝林等[16]的研究基本一致。其原因可能是：(1)骨填充网袋椎体成形术中所用的网袋由聚对苯二甲酸乙二酯组成，具有组织相容性良好的特点，在椎体内使用对患者骨细胞生长无明显的影响[17-18];(2)骨水泥可通过网袋上的小孔渗入骨小梁间隙，促使绞锁结构的形成，提高稳定性的同时也能有效预防骨水泥渗漏[19]。从PVP组与PKP组骨水泥渗漏患者的骨折类型与骨折部位看，两组发生骨水泥渗漏患者的骨折部位及骨折分型相近，推断两组骨水泥渗漏发生率差异不是由于骨折严重程度及骨折部位导致的，而其决定因素是手术方式。

综上所述，三种术式治疗OVCF均可获得良好效果，其中骨填充网袋椎体成形术在术后快速缓解患者疼痛、活动功能恢复和降低并发症发生率方面独具优势，特别是降低骨水泥渗漏方面的作用更值得青睐。