试论新型冠状病毒肺炎重症“寒湿水饮闭肺，命门之火不振”之变

鹿振辉，邱磊，张少言，江锋，张惠勇，肖臻，张洪春，郑培永

专题论坛

试论新型冠状病毒肺炎重症“寒湿水饮闭肺，命门之火不振”之变

鹿振辉1，邱磊1，张少言1，江锋2，张惠勇1，肖臻1，张洪春3，郑培永1

1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.北京中医药大学东直门医院，北京 1007003.中日友好医院，北京 100029

随着临床介入程度的逐渐加强，中医对新型冠状病毒肺炎的认识不断深入，尤其“湿毒”作为重要病理因素已基本达成共识，然其病机及传变规律仍需尽快完善，以推动优化形成更加有效的中医药诊疗共性方案。本文基于一线临床和相关文献，审证求因，提出“寒湿水饮闭肺，命门之火不振”为新型冠状病毒肺炎重症患者的重要病机，治当“以火治水，三焦同治”，拟方可参照射干麻黄汤、真武汤、附子理中汤等温煦三焦以固其本，兼以解毒通腑利水之法而治其标。该方案体现标本兼治、寒温并用、攻补兼施，灵活辨证组方，谨守药性之平衡，可为临床辨治新型冠状病毒肺炎提供参考。

新型冠状病毒肺炎；重型；寒湿水饮；命门之火；以火治水；三焦同治

随着疫情的进展，中西医对新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）的认识不断更新。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》[1]，新冠肺炎临床以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛及腹泻等症状，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是，重症、危重症患者的病程中可表现为中低热，甚至无明显发热。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》中医治疗部分将“寒湿郁肺”“疫毒闭肺”作为主要的证型进行辨治。由于近日多数报道新冠肺炎患者病情易于出现突然加重，且呼吸循环衰竭极难纠正[2-3]，笔者团队基于前期工作，结合重症患者特点，探讨新冠肺炎存在“寒湿水饮内闭三焦”的中医药理论认识及辨治思路，以供同道互鉴学习。

1 “湿毒”是新冠肺炎的核心病理因素

“湿毒”是新冠肺炎核心病理因素已基本达成共识。仝小林院士认为，武汉当地的气候温度低，阴雨连绵；患者舌象总体呈现厚腻腐苔，乃湿浊之象；伴随典型脾胃症状，以伤阳为主线，脏腑主要在肺和脾，当属“寒湿（瘟）疫”，是感受寒湿疫毒而发病的阴病[4]。第一批赴武汉的中医专家结合患者舌苔、脉象、症状，认为新冠肺炎病因属性以“湿”为主，困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深[5-6]。有学者认为，武汉的瘟疫偏于寒湿疫情，部分患者前期症状较轻，后期突然加重转到危重阶段甚至死亡，乃寒湿疫邪内陷的典型表型[7]。苗青等[8]认为新冠肺炎的特点有：患者潜伏期长，肺部影像吸收、病情痊愈时间长；虽以发热为主，但有的患者发热不是很高，具有中医身热不扬的特点；乏力、倦怠也是主要临床表现；部分患者伴有消化系统症状，甚至以腹泻、大便不爽、口苦等为首发症状患者往往舌苔偏腻，当以“湿毒”为病机核心。尽管已有上述多种观点，但对新冠肺炎不同阶段疾病传变规律及完整病机的认识仍需不断完善。

2 重症患者当以“寒、湿、水饮”阴邪致病为主

新冠肺炎患者中医“寒、湿、水饮”等阴邪致病的证情特征比较明显。根据武汉一线临床影像资料[9-10]，新冠肺炎重症患者表现为双肺呈弥漫性病变，肺实质广泛渗出、实变，实变影为主，严重时呈“白肺”。重症者有喘憋、呼吸衰竭、发热程度不高等症状，往往出现病情突然加重（变化多、转变快、毫无征兆、很难逆转）。结合已有共识的“湿邪”致病特征，笔者从疾病发展的连续性角度出发，认为重症患者上述特征符合“寒湿水饮易伤阳气、变化不定”特点，与2003年严重急性呼吸综合征（SARS）和重症甲流患者比较有其不同之处[2]，这些疾病重症患者都有非常显著的高热、多脏器衰竭等阳热毒病证典型特征。因此，笔者认为，新冠肺炎重症当以“寒、湿、水饮”等阴邪致病为主。

3 “寒湿水饮闭肺，命门之火不振”是重要传变病机

新冠肺炎重症者存在“寒湿水饮闭肺，命门之火不振”的病机传变特征。寒湿之邪夹疫毒为病，直中太阴，湿邪为病，弥漫三焦，阻遏阳气；湿邪化饮，湿饮与疫毒胶着；湿饮毒疫之邪随气运行流窜三焦，致上焦肺气无以宣降、中焦脾阳无以运化、下焦命门之火郁闭，病及三焦；湿饮合而致病，病情轻重缓急有别，变化多端，病程较长。早期发热多为正气抗邪之象，正邪相争而发热，寒湿阴邪致病，高热者少，邪弱而正气充沛者，证情较轻，亦可不治而愈。湿饮之邪郁遏阳气，积而化热，湿饮皆可化痰，痰与郁热互结，故见痰热之证。重症者发热程度不高，其病情突变乃水饮之邪郁闭三焦，水饮壅闭于肺，肺脏宣肃功能渐差，终致郁闭不得宣降而危；水饮之邪上凌于心，心阳郁闭不畅，则病情突变危重，以致丧失逆转机会；中下焦阳气无以温金散寒化饮，亦使化饮之力速溃，证情莫测。

4 “以火治水，三焦同治”治本

治疗上，新冠肺炎当“以火治水，三焦同治”，根据疾病分期而有所侧重，兼以解毒通腑利水之法。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》“病痰饮者，当以温药和之”为治疗痰湿水饮之大法，故新冠肺炎重症亦当重用温热之剂御湿饮之邪于外，以温阳助火散寒祛湿、化水饮，以逆湿饮阴寒为病。其中温阳助火，尤以元阳命门之火为重要，命门火旺，肺、脾、肾治水三脏生机得复，彰以治水之力，再配振脾阳、宣肺气、护胃气之品。兼有上凌于心、痰蒙神窍、痰热壅肺、肝阳上亢等证情变化者，对证灵活佐制加减。总之，“以火治水”应为治本之法。单就重症而言，小温之药恐效缓力弱，虽有辅助之功，难堪逆转之力。若热甚者，当兼以清热解毒之法，守组方寒热之性与疾病之虚实寒热错杂相对。

5 组方用药思路

根据病及三焦程度，临床可灵活辨证组方，谨守药性平衡。①温上焦：以射干麻黄汤、麻黄细辛附子汤、九味羌活汤等为主，温肺以温肺宣肺以散水饮。②温中焦：选附子理中丸、香砂六君子、参苓白术散等温补后天，酌以补气理气健脾之品助元阳生生不息，则水湿得运化。③温下焦：选真武汤、右归丸、回阳救逆汤等温阳补命门之火，使阳气上布于肺，助肺宣解水饮阴寒；温煦脾土以运化水湿，固护胃气；振奋心阳，以主血脉；元阳之火推动温煦全身脏腑经络，使寒湿之邪无以停滞。④佐以养阴之品：既监制温热之品过于燥烈反伤脏腑之阴，又兼顾阴中求阳，阴阳互生互长。⑤兼热者：酌以犀角地黄汤、竹叶石膏汤等清热解毒、散热透邪，但应权衡组方整体药性之寒热温凉，切合疾病之证情。⑥用药剂量：当以偏重剂量为主，重症患者可增加服药频次，灵活辨证，方能凸显疗效。

6 小结

笔者团队前期开展针对哮喘、肾综合征出血热、流感等相关的临床及基础研究，通过温阳散寒之法能有效降低肺损伤模型肺组织炎性细胞的浸润与渗出改变[11-12]，可能对新冠肺炎患者肺部渗出病变较重有潜在治疗作用。疫病临床多瞬息万变，临证施治当守其核心病机之变，随证加减，兼顾病与药之轻重协同，方为至上之法。临证辨治思路乃中医之精髓，尽管当前以现代循证研究为主，然中医仍需大力倡导辨证感知与思路的交流碰撞，较固守定方更有学术理论发展价值。

[1] 中华人民共和国卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)的通知[EB/OL].(2020-02-08)[2020-02-08]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/d4b895337e19445f8d728fcaf1e3e13a.shtml.

[2] 苑鑫,牟劲松,磨国鑫,等.新型冠状病毒肺炎呼吸支持手段介入的时机与策略[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(3)：E010-E010.DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0010.

[3] 湖北省卫生健康委员会.“新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作”新闻发布会信息发布[EB/OL].(2020-02-14)[2020-02-15].http:// wjw.hubei.gov.cn/bmdt/ztzl/fkxxgzbdgrfyyq/xxfb/202002/t20200214_2027715.shtml.

[4] 中华人民共和国中央人民政府.仝小林院士“解读”《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》中的中医治疗方案[EB/OL]. (2020-01-28)[2020-02-12].http://www.gov.cn/zhengce/2020-01/28/ content_5472789.htm.

[5] 王宁.北京中医医院院长刘清泉武汉归来,谈新型冠状病毒肺炎[N/OL].健康报.(2020-01-27)[2020-02-12].http://www.jkb.com. cn/hotTopics/zjlx/2020/0127/469111.html.

[6] 王玉光,齐文升,马家驹,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J/OL].中医杂志[2020-02-11].http://kns. cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html.

[7] 李光熙.半副人参败毒散退“冠状病毒”之热[Z/OL]. (2020-02-04)[2020-02-12].https://www.jingfangpai.cn.

[8] 苗青,丛晓东,王冰,等.新型冠状病毒感染的肺炎的中医认识与思考[J/OL].中医杂志[2020-02-15].http://kns.cnki.net/kcms/ detail/11.2166.R.20200205.1606.002.html.

[9] 史河水,韩小雨,樊艳青,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎临床特征及影像学表现[J/OL].临床放射学杂志[2020-02-15]. https://doi.org/10.13437/j.cnki.jcr.20200206.002.

[10] 管汉雄,熊颖,申楠茜,等.2019新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎的临床影像学特征初探[J/OL].放射学实践[2020-02-15]. https://doi.org/10.13609/j.cnki.1000-0313.2020.02.001.

[11] 倪伟,吴银根,张惠勇.温阳抗寒合剂对哮喘模型大鼠sVCAM-1及IL-4与IL-5的影响[J].上海中医药大学学报,2008,22(3)：61-63.

[12] 喻晓,方泓,吴银根,等.咳喘六味合剂对RSV感染哮喘小鼠气道炎症的影响[J].辽宁中医杂志,2013,40(5)：1020-1023.

Discussion on the Change of Cold-dampness and Retained Fluid Blocking Lungwith Fire Deficiency of Mingmen (the gate of life) in Severe Patients with Coronavirus Disease 2019

LU Zhenhui1, QIU Lei1, ZHANG Shaoyan1, JIANG Feng2, ZHANG Huiyong1, XIAO Zhen1, ZHANG Hongchun3, ZHENG Peiyong1

Traditional Chinese Medicine (TCM) practitioners have deepened their understanding of the disease theory with the gradually increasing degree of clinical intervention of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Especially, “Dampness Toxin” as the core of TCM pathogenesis has reached consensus. However, the comprehension on the pathogenesis and transmission laws of COVID-19 still need to be quickly improved in order to promote optimization to form a more effective common regimen for diagnosis and treatment of TCM on COVID-19. The author's team based on first-line clinical and academic data verified the cause and proposed that “cold-dampness and retained fluid blocking lung with fire deficiency of Mingmen” be important pathogenesis of severe patients with COVID-19. And the treatment principle should follow “ruling water with fire, and treating tri-jiao simultaneously”. The prescription should refer toDecoction,Decoction,Decoction and other formulas to warm tri-jiao, which aims to consolidate the essence of human body. “Detoxification, dredging six-Fu organs and diuresis” also need to be considered to alleviate the symptoms at the same time. This regimen reflects the consideration of both the symptoms and causes, the combination of cold and warm medicinal herbs, tonification and purgation in combination, flexibility in syndrome differentiation and prescription and careful grasp of the balance of the property of herbs, which can provide a reference for clinical diagnosis and treatment on COVID-19.

COVID-19; severe patient; cold-dampness and retained fluid; fire of Mingmen; ruling water with fire; treating tri-jiao simultaneously

R259.631

A

1005-5304(2020)08-0015-03

10.3969/j.issn.1005-5304.202002161

国家“十三五”传染病重大专项课题（2017ZX10305501-002）；上海市中医药防治新型冠状病毒肺炎应急专项（2020COVID-19001）；上海市科委“国内科技合作领域和长三角科技联合攻关领域”项目（18495810600）

郑培永，E-mail：zpychina@sina.com

（2020-02-12）

（2020-02-14；编辑：梅智胜）