腰椎前路椎体间融合术治疗老年L5-S1峡部裂伴腰椎滑脱的有效性和安全性研究

杨武

(四川省巴中骨科医院，四川巴中 636000)

峡部裂性腰椎滑脱是临床常见的腰椎滑脱类型，对于保守治疗3～6个月无效、影响正常活动和生活的患者，应积极手术治疗[1]。本研究对43例老年L5-S1峡部裂性腰椎滑脱患者行前路腰椎椎体间融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)治疗，取得了较好的临床疗效，现回顾性分析上述患者资料，旨在探讨ALIF在L5-S1峡部裂性腰椎滑脱中应用的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月-2015年12月在本院就诊的43例老年L5-S1峡部裂性腰椎滑脱患者作为研究对象。纳入标准：①影像学检查证实为L5-S1峡部裂性腰椎滑脱，Meyerding分度Ⅰ、Ⅱ度，以腰腿痛为主诉症状，伴或不伴下肢神经功能障碍，经保守治疗3个月症状无缓解或有加重；②年龄≥60岁，既往无腰椎外伤史、腰椎手术史；③病历资料、影像学资料完整可供分析。排除标准：①合并其他节段腰椎管狭窄或椎间盘突出者；②合并腰椎结核、腰椎肿瘤、椎体感染、强者性脊柱炎、脊柱侧弯等腰椎疾病者；③合并下肢疾病，术前需要工具辅助行走者；④精神疾病、认知功能障碍者。43例中，男28例，女15例；年龄61～74岁，平均(67.32±4.16)岁；术前经影像学证实，均为L5-S1峡部裂性滑脱；Meyerding滑脱分度：Ⅰ度滑脱27例，Ⅱ度16例。

1.2 研究方法

患者由同一组医师完成手术，术前完善影像学检查，对患者行血管造影，确定主动脉分叉位置和前入路的可行性，患者取仰卧位，左腹部倒“八”字切口，稍向右侧倾斜，以左侧第12肋端下方为起点，耻骨结节为止点，作自外上到内下的切口，切开皮肤、皮下及腹前外侧壁肌肉，辨认髂血管分叉，显露并牵开输尿管髂动静脉以避免过度牵拉，术中C型臂X线机定位L5-S1椎体，分离并切除L5-S1椎间盘，撑开椎间隙，选择合适的腰椎前路融合器，置入充满松质骨的Cage，选择合适的腰骶椎前路钢板内固定，C型臂透视复位满意后，放置负压引流，逐层缝合切口。患者术后常规预防感染，对症治疗，术后24h内根据引流量酌情拔除引流管，术后第2天开始锻炼下肢肌肉推力高、等长收缩等，术后3d佩戴腰围在离床助行器辅助下活动，所有患者均佩戴腰围3个月，3个月内避免从事重体力活动，患者出院前复查X线片。

1.3 观察指标

观察患者的手术时间、失血量、术中术后并发症；术前、术后、末次随访时采用VAS评分、下腰痛JOA评分、ODI指数进行疗效评估，观察患者术前、术后滑脱度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

43例患者平均手术时间(93.74±25.83)min，术中出血量平均(292.14±54.69)mL。1例术中出现左髂总静脉轻微外侧损伤，血管吻合后继续手术，未出现进一步并发症；6例出现后关节面疼痛，接受L4-5和L5-S1水平的局部皮质类固醇治疗后缓解；7例出现骶髂关节疼痛，经理疗和局部消炎浸润治疗后，症状改善。

所有患者随访14～63个月，平均(26.38±8.29)个月，其疗效指标见表1：与术前相比，所有患者术后JOA评分、ODI指数和腰痛、腿痛VAS评分均显著改善(P<0.05)，末次随访时，上述指标较术后获得进一步改善(P<0.05)，差异均有统计学意义。43例患者术前滑脱度为(19.2±7.3)%，术后6周降至(5.1±3.4)%，末次随访为(5.9±3.2)%；末次随访未发现椎间融合器下沉或移动；所有患者术后1年时随访显示植骨融合率100%。

表1 43例老年L5-S1峡部裂性腰椎滑脱患者的疗效指标

3 讨论

峡部裂性腰椎滑脱患者的L5背内侧皮质菲薄，峡部多为新月形柱，伴明显外展，患者或存在隐性峡部裂，应力增加的情况下，腰椎峡部容易断裂[2]。针对病因和合并症选择适合的手术方式是L5-S1峡部裂性腰椎滑脱取得良好效果的关键[3]。ALIF于1983年由O’Brien等完整报道，与后路经椎体间融合术或经椎间孔椎体间融合术相比，其优势在于[4-6]：①在两个移位椎体间直接嵌插融合，可最大限地保留椎间隙高度，避免椎间隙塌陷导致椎间盘组织对神经根的压迫；②术中以软组织暴露为主，几乎无骨性破坏，在前方直视下进行手术复位，复位成功率高；③根据三柱理论，前柱和中柱承受80%的脊柱负荷，ALIF采用椎间融合装置重新分配脊柱的负重，优化矢状面平衡，脊柱负荷达到或接近原始比例，融合器接触面较大，压力状态下也增加了植骨融合的成功率和融合后植间稳定性；④ALIF不牵涉到椎管内，对神经无干扰，极少损伤脊髓神经根，避免了神经粘连和硬膜手术瘢痕压迫；⑤术中保留了双侧关节突完整性，扭转稳定性优于后路经椎体间融合术或经椎间孔椎体间融合术；⑥术后未破坏背部肌肉神经，避免了术后肌肉和神经并发症。

但ALIF也存在一定的局限性，如术中通过椎间撑开产生对滑脱的复位效果、前方钉板系统固定不如后方椎弓根螺钉稳定、存在终板沉降等问题，不适于Ⅱ度以上滑脱、存在明显骨性椎管狭窄等患者。此外，ALIF术式易损伤腹部血管结构，术中血管受到牵拉、椎间盘切除及移植物放置等，均是导致静脉损伤的常见原因，髂腰静脉变异和多种存在形式也是静脉损伤的常见原因。本研究中，1例患者发生髂总静脉损伤，发生率为7.70%。笔者的经验是，术中对髂血管尤其是静脉小心钝性推移以暴露椎间隙，进入试模或Cage时应注意髂血管的显露和保护，术中操作应加强血管安全防护，有助于减少血管损伤。有文献报道显示，动脉损伤较少见，多发生于2个或2个以上节段手术时，本研究未见动脉损伤。ALIF术中为暴露椎间盘，易损伤腰交感神经链，可能导致术后交感神经紊乱，本研究未发生术后交感神经紊乱，考虑可能与本研究均为熟练医师，操作过程中避免损伤交感神经链有关。逆行性射精多见于ALIF术中腹腔镜使用后，本研究采用腹膜后入路，减少了骶前神经损伤的发生率，未见逆行性射精。

本研究43例患者术后ODI均显著改善，植骨融合率为100%，与Glassman和Rao等[7]研究一致，结果提示，ALIF具有坚实的融合效果，术后症状明显改善，并在随访期获得良好维持。有学者认为，椎间融合术不必附加内固定也可提供腰椎的承重能力，并可取得较高的椎间骨性融合率[8]；但多数学者认为，从生物力学角度出发，术后附加内固定系统可增加腰椎初始稳定性[9-10]。前路钢板固定可获得脊柱的即刻稳定，恢复正常生理前凸，缩短融合时间，本研究43例患者均采用前路钢板内固定，获得了满意的融合效果。