轻中度老年腰椎峡部裂性椎体滑脱症患者骨盆平衡矫正情况与手术预后的相关性

杨波，李冬月，梁智林，佟训哲，王健，赵小林，杜骁，臧传义

(1.北京老年医院骨科，北京 100095；2.北京朝阳医院骨科，北京 100043)

脊柱与骨盆相连接，脊柱的矢状位平衡与骨盆的空间结构密不可分，腰椎滑脱病情发展过程中，为维持脊柱平衡，脊柱骨盆形态发生不断改变来补偿脊柱失衡，使身体姿势适应脊柱和骨盆之间的异常解剖关系[1]。骨盆的形态常通过骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)和骶骨前倾角(sacral slope,SS)来描述。对重度腰椎滑脱患者的研究显示，骨盆平衡可影响矢状位脊柱排列，骨盆平衡矫正可改善患者的预后[2-3]。但骨盆平衡矫正对轻度椎体滑脱临床结果的影响，目前较少见报道。本研究探讨了减少PT角以恢复骨盆平衡与轻中度老年腰椎峡部裂性椎体滑脱患者手术预后的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月-2018年6月在北京老年医院和北京朝阳医院就诊的老年轻中度腰椎峡部裂性椎体滑脱患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁，性别不限，既往无脊柱手术史；②综合临床症状、体征、CT或MRI检查确诊为腰椎峡部裂性椎体滑脱症，病变为单关节；③经正规保守治疗3个月，症状未改善或持续加重；④Meyerding分度Ⅰ～Ⅱ度；⑤既往无其他腰椎疾病史或脊柱外伤史；⑥患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾等功能障碍或凝血机制异常者；②Ⅲ度及以上滑脱者；③骨盆畸形者；④合并重度膝关节骨性关节炎者；⑤失去行走能力或需要辅助工具行走者；⑥精神疾病或认知功能障碍者；⑦拟纳入或已纳入其他临床研究者。共纳入患者73例，年龄60～78岁，平均(69.32±4.18)岁；Meyerding分度：Ⅰ度43例，Ⅱ度30例；滑脱椎体：L442例，L531例。

1.2 研究方法

患者于全麻下行椎板切除并椎间融合内固定术，手术过程参照有关文献[6]，常规放置引流管，术后24～48 h内拔除引流管，常规抗感染治疗。手术前后对患者进行CT检查，进行矢状面和冠状面重建，测量骨盆PT、SS。根据PT和SS值，将骨盆分为平衡和失衡状态。根据手术前后骨盆平衡状态，将患者分为术前骨盆失衡(unbalanced pelvis preoperatively before operation, UPPBO)组和术前骨盆平衡(balanced pelvis preoperatively before operation, BPPBO)组。另根据术后骨盆平衡状态，将上述两组各分为组内的术后骨盆失衡(unbalanced pelvis preoperatively after operation, UPPAO)亚组和术后骨盆平衡(balanced pelvis preoperatively after operation, BPPAO)亚组进行分析。

1.3 观察指标

在术前和术后6个月随访时，采用VAS评分评估患者的疼痛程度、采用ODI指数[4]评估腰部功能。比较UPPBO组和BPPBO组术后的骨盆失衡发生情况；另比较各亚组术后的VAS评分、ODI指数改善情况。同时，观察PT降低与术后VAS评分、手术前后VAS差值、术后ODI指数、手术前后ODI差值是否存在关联。(注：PT差值定义为术前PT-术后PT，VAS差值定义为术前VAS-术后VAS，ODI差值定义为术前ODI-术后ODI。)

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，相关性采用Spearman分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

73例患者根据Hresko等[5]标准，UPPBO患者共26例，BPPBO 47例，UPPAO 29例，BPPAO 44例。UPPBO和BPPBO患者术后的UPPPAO、BPPAO发生情况存在统计学差异(P<0.05)，见表1。

根据UPPBO患者术后骨盆平衡状态，UPPAO和BPPAO亚组患者VAS、ODI术前、术后、差值相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2；根据BPPBO患者术后骨盆平衡状态，UPPAO和BPPAO亚组患者VAS、ODI术前、术后、差值相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。UPPAO和BPPAO患者VAS、ODI术前、术后和差值相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

Spearman相关显示，PT差值与患者术后VAS、ODI及VAS差值、ODI差值均无相关性(P均>0.05)。

表1 患者骨盆平衡结果分析

表2 UPPBO不同亚组患者VAS差值和ODI差值相比较(分)

表3 BPPBO不同亚组患者VAS差值和ODI差值相比较(分)

表4 UPPAO和BPPAO患者术前后VAS和ODI相比较

表5 PT差值与术后VAS、ODI及VAS、ODI差值的Spearman相关性分析

3 讨论

对于峡部裂性腰椎滑脱患者，维持/恢复前凸对维持和改善骨盆平衡至关重要。有学者[6]认为，除减压神经和稳定腰椎外，峡部裂性腰椎滑脱的预期效果应包括纠正矢状面脊柱-骨盆平衡和整体矢状位平衡。研究[7]显示，重度峡部裂性腰椎滑脱患者通过术中复位滑移、矫正受累节段脊柱前凸等操作，可改善腰椎形态和脊柱-骨盆平衡，即使对术前存在骨盆失衡的患者，也可取得满意的临床效果；但在轻中度腰椎滑脱患者中，腰椎前凸的矫正是否会影响骨盆平衡和临床预后尚存在争议。Hsu等[8]研究显示，轻度腰椎滑脱患者腰部功能及临床症状的恢复与腰椎前凸的纠正无显著相关性，但腰椎前凸、PT增加、腰骶部畸形与滑脱程度增加相关。Schulte等[9]研究显示，峡部裂性腰椎滑脱患者滑移复位对手术治疗的临床结果影响不明显。Bourghli等[10]对轻度峡部裂性腰椎滑脱治疗后脊柱骨盆矢状位PT结果与ODI之间的研究显示，术前后PT差值与患者ODI改善无显著相关性。本研究显示，PT差值与患者术后VAS、ODI及VAS差值、ODI差值均无相关性，结果与Bourghli等[10]研究一致，本研究提示，轻中度峡部裂性腰椎滑脱骨盆平衡改善与患者临床预后无明显相关性。

综上所述，老年人轻中度峡部裂腰椎滑脱的临床预后与术后骨盆平衡状态改变和术后PT降低均无相关性，对轻中度峡部裂性腰椎滑脱患者而言，应侧重手术减压融合固定以解除神经压迫和重建腰椎稳定性，而不应过度追求对骨盆平衡的纠正。考虑轻中度腰椎滑脱患者较少出现整体矢状面失平衡，本研究仅以PT作为研究目标观察了骨盆平衡与临床预后的相关性。但部分老年患者因为脊柱退行性变，可能出现非滑脱性矢状面失衡[11]，虽然本研究设置了排除标准，仍无法完全避免退行性变对骨盆平衡的影响，课题组下一步考虑以年轻峡部裂性腰椎滑脱患者为对象，进一步研究PT与临床预后的相关性。