《人身保险伤残评定标准》的手伤残评定研究

徐艺豪 喻霖 万巍

中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司两核风险管理部

一、背景

人身保险的保险标的是人的生命和身体，而目前保险业尚缺乏人体损伤的量化评估技术和标准。以意外伤残理赔为例，客户至保险公司申请意外伤残理赔前，往往已经在第三方按照非《人身保险伤残评定标准》（JR/T 0083-2013, 以下简称《行标》）的其他标准做过鉴定，而被保险公司要求重新按《行标》鉴定后再申请理赔，造成客户时间精力和鉴定费用的损耗，导致客户不满；或同一客户伤情，依据不同标准，定为不同伤残等级，客户不理解。而具有相关专业知识的理赔人员缺乏，亦无量化的标准明细供参考，导致对上述问题的分析和判断能力不足[1,2]，处置欠佳而导致纠纷、投诉甚至诉讼，使保险公司承担额外成本和名誉损失。

目前，国内已有关于《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014, 以下简称《工标》）、《人体损伤致残程度分级》（以下简称《新残标》）和《永久性残损评定指南》（以下简称《国际标准》）的对比研究，但关于《行标》的对比研究尚为空白[3-6]，因而其具有一定的理论意义与现实意义。对标准差异的深刻理解将有助于《行标》改进，进而提升其公信力，减少理赔纠纷，促进行业健康发展。

二、手伤残评定标准概述

国内手伤残评估的两大体系，分别是赵书强[7]于1994年发表的，由美国医学会(American Medical Association, AMA)于1958年发布的《国际标准》改良而来的《手功能评定标准的改进》（以下简称《改进标准》），以及国家质量监督检验检疫总局和国家标准化管理委员会于2014年联合发布的《工标》。国内很多标准都由这两种标准演化而来。

（一）《永久性残损评定指南》

美国医学会各个版本的《永久性残损评定指南》（《国际标准》）借鉴和反映了几个世纪以来人类量化评定伤残的经验总结。1958年，美国医学会出版了《四肢和背部永久性残损评定指南》，是《国际标准》的最初版本，详细阐述了手功能的评估方法, 将手功能受损归为结构缺失、感觉障碍和运动障碍三大部分[8,9], 为手功能受损的评估奠定了理论基础。目前，《国际标准》已在美国、加拿大、澳大利亚、韩国等国家被作为伤残评估的主要依据[4]。

（二）国际标准的本土化

我国专家赵书强等人认为，《国际标准》规定五指均自掌指关节水平缺损时，即评为100%丧失手功能，这就忽略了手掌及腕关节的作用，于1994年发表了《改进标准》，其在《国际标准》的基础上，将各手指功能的10%取出，分配于手掌，详见表1。

（三）《职工工伤与职业病致残等级》

《工标》于2015年发布，其手功能评定方法与《国际标准》、《改进标准》均有较大差别，甚至被国内一些专家认为理念落后，有“闭门造车之嫌”[5]。

研究结论：

对“手”的定义不同，导致了两大手伤残评定体系间的差异。国外学者通常认为，手仅包含手掌和手指，而国内学者认为腕也是手的一部分，或经常将腕与手一同讨论[10-13]。

笔者总结上述手伤残评定标准的异同点见表1。可见《改进标准》以及沿袭《改进标准》的《道标》、《行标》都与《工标》存在较多、较大的差别，这一系列差别，势必会长久地导致手伤残理赔案件中的客户不满、纠纷不断，值得保险行业及监管机构关注。

三、各手伤残评定标准对比

表1

四、讨论

见微知著，《行标》需要改进。与《行标》共同沿袭《改进标准》的《道标》在一段时间内曾与《新残标》共同存在，后经公安部评估，《道标》与《新残标》共存，容易导致人身损耗鉴定工作混乱，引发矛盾，建议取消，国家标准化管理委员会办公室于2017年3月23日宣布《道标》废止，保留《新残标》—在《道标》废止3年后，《行标》发布7年后的今天，《行标》未经任何更新，仍在继续使用。

《行标》如何改进为妥？笔者以为，《行标》如能与《工标》体系相向而行进行改进，同时吸取《国际标准》中的量化理论精华，从而尽可能减少国内不同标准间的差异，提高鉴定透明度，定能解决鉴定和理赔效率低下、伤残理赔纠纷繁多的问题，对树立标准公信力、促进保险行业健康发展均有较大意义。保险理赔作为反欺诈的最后防线、售后服务的关键触点，以及影响保险行业形象的重要环节，确保专业性与时俱进，才能确保保险业基业长青，更好的为广大人民群众服务。