老年慢性心力衰竭住院病人抑郁状态及相关因素分析

张琦 夏丽莉

心力衰竭(心衰)是各种心脏疾病的终末期阶段，生活质量差，病死率高[1]，特别是老年病人，预后更差[2]。慢性心衰作为一种慢性疾病，给病人带来生理与心理的双重影响。随着病人心功能减退，其运动耐受量下降，需长期就医，不仅为社会及家庭带来沉重负担，也给病人自身带来巨大的心理压力[3]。抑郁症状是慢性心衰病人常见的情绪症状，也是其住院治疗或死亡的独立预测因素。相关研究显示，抑郁症状可促使交感神经系统功能亢进，影响自主神经功能，增加心率变异性，诱发心肌缺血[4]。随着医学-生物-心理模式发展，老年慢性心衰病人的心理健康受到越来越多的关注。本文研究老年心衰病人抑郁的发生现状及相关影响因素，为进行积极的干预提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月至2018年6月收住我院老年心血管科的老年心衰病人。入选标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》诊断标准；(3)纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：(1)痴呆或智力低下、聋哑等言语交流障碍病人和有精神病家族史病人；(2)严重肝肾功能不全、恶性肿瘤和不配合病人。共收集病人123例，其中男99例，女24例，年龄60～91岁；心功能Ⅱ级13例，Ⅲ级71例，Ⅳ级39例。

1.2 方法 采用问卷调查法，收集以下量表信息。(1)一般资料调查表:自行设计，包括年龄、性别、文化程度、居住方式、婚姻、医疗付费方式等。(2)老年抑郁量表(GDS):由30个条目组成，包含以下症状：情绪低落、活动减少、易激惹、退缩、痛苦的想法，对过去、现在与将来的消极评价。(3)汉密尔顿焦虑量表(HAMA):由14个项目组成，采用0～4分的5级评分法。(4)简易营养评估量表(MNA-SF)评分：总分为14分，≥11分为营养正常，<11分为营养不良。(5)简短智能测验(AMT):总分10分，低于6分提示谵妄或痴呆，需要进一步检查明确判断。(6)修订版跌倒效能量表(MFES):共包括“户内”“户外”2个维度共14个条目，每项0～10分。总分值高，代表个体进行活动时不跌倒的自我确认度和自信能力高。(7)社会支持评定量表：主要包括支持利用度(3项，12分)、主观支持(4项，20分)、客观支持(3项，32分)共3个维度10个项目，量表总分值为10个项目的计分总和。(8)FRAIL衰弱量表：主要有疲乏、抗阻力、活动能力、疾病、体质量下降等5个项目组成，总分为5分。(9)Barthel指数评定量表：包括进食、沐浴、修饰(包括洗脸、刷牙、刮脸、梳头)、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯，共10项内容。(10)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI):该问卷由19个自评和5个他评项目组成，并构成7项成分：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能。(11)病人健康问卷-9项(PHQ-9)：量表由9个条目组成，分别是愉快感丧失、心情低落、睡眠障碍、精力缺乏、饮食障碍、自我评价低、集中注意力困难、动作迟缓、消极观念，得分越高，健康状况越差。同时进行6 min步行距离测量：选择病区内通风条件好且平坦笔直的走廊，病人在30 m的走廊上尽可能快地直线来回行走，必要时可自行调整速度，护士在一端每隔2 min报时1次，以护士喊“停”的最后一步为止,测量步行距离。

2 结果

2.1 住院老年慢性心衰病人的一般情况与抑郁发生情况 123例住院老年慢性心衰病人中79例无抑郁，抑郁44例(35.78%)，其中轻度35例，中度9例。3组年龄、MNA-SF评分、6 min步行距离、HAMA评分、营养状况、社会支持评分、FRAIL评分、Barthel指数评分、PHQ-9评分差异均有统计学意义(P<0.05)。3组性别、文化程度、婚姻状况、医疗费用方式、居住方式、不良嗜好、AMT评分以及PSQI评分差异均无统计学意义，见表1。

表1 3组病人基本资料单因素分析

2.2 抑郁评分与其他指标的相关性分析 结果显示，年龄(r=0.191，P=0.036)、HAMA评分(r=0.459，P<0.001)、FRAIL评分(r=0.238，P=0.008)、MNA-SF评分(r=0.359，P<0.001)、PHQ-9评分(r=0.343，P<0.001)与抑郁呈正相关；6 min步行距离(r=-0.298，P=0.002)、MFES评分(r=-0.429，P<0.001)、社会支持评分(r=-0.288，P=0.001)、Barthel指数评分(r=-0.102，P<0.001)与抑郁呈负相关。

2.3 抑郁状况的相关因素分析 将抑郁评分作为因变量，上述单因素分析中有统计学意义的年龄、6 min步行距离、HAMA评分、MFES评分、社会支持评分、FRAIL评分、MNA-SF评分、Barthel指数评分及PHQ-9评分作为自变量，进行多因素线性回归分析，结果显示，焦虑、跌倒效能、健康状况是抑郁发生的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 多元线性回归分析

3 讨论

心衰是老年病人常见的心血管疾病，症状重，预后差，严重影响病人生活质量。 由于容易伴发焦虑和抑郁，导致病人的生活质量和治疗效果进一步下降，形成恶性循环。本研究对123例老年心衰病人进行研究，发现抑郁发生率为35.78%，性别、文化程度、婚姻状况、医疗费用方式、居住方式、不良嗜好、AMT评分及睡眠状况等与抑郁评分无显著相关性(P>0.05)。关于老年慢性心衰抑郁相关因素的研究，已将性别、有无配偶、文化程度等人口学资料列为危险因素，本研究可能由于样本量小亦或由于地区不同,人口学特征、疾病严重程度、测量工具等的不同暂未发现其相关性，结果也可能会有一些偏倚。

在本研究调查的123例心衰住院病人中，焦虑评分越高，抑郁程度越严重。究其原因，焦虑可使交感神经张力增加，血压增高，心率增快，心肌耗氧量增加而进一步加重了心衰的症状，而躯体症状的加重又进一步导致病人焦虑情绪的发生，此时如果不及时干预，随着疾病的恶化，病人焦虑可进一步发展为抑郁或并发抑郁。Dekker等[5]研究发现，近1/3的心衰病人合并焦虑及抑郁，焦虑对心衰的预后有着不可忽视的影响。Suzuki等[6]则发现,21%的心衰住院病人为焦虑、抑郁共病。Merikangas等[7]的一项前瞻性研究发现，单纯焦虑的病人随着时间的推移多发展成单纯抑郁或焦虑抑郁共病。因此，应及时识别心衰病人有无焦虑，并及时给予干预措施以防病人进一步发展为抑郁或者焦虑抑郁共病。跌倒效能是指个体在进行某项日常活动中不跌倒的自我确认程度和自信能力，能够反映病人预防跌倒的自信心。本研究发现，跌倒自我效能可以负向预测老年慢性心衰合并抑郁。跌倒自我效能得分较低者有更高的抑郁得分，这与国外一项研究结果一致[8]。有研究应用医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)调查了社区540名害怕跌倒老人，结果显示：重度害怕跌倒老年人中28.2%患有焦虑，26.1%患有抑郁症状；重度害怕跌倒老年人焦虑和抑郁症状得分与轻度害怕跌倒老年人差异有统计学意义(P<0.001)。心衰使老年病人日常活动能力严重受限，增加跌倒风险发生率，而老年心衰病人同时又存在害怕跌倒的心理，进一步导致了活动受限、社会隔离，这一恶性循环极易对病人心理健康产生负面影响，造成老年慢性心衰病人的抑郁情绪。本研究发现健康状况可以正向预测老年慢性心衰抑郁。Havranek等[9]在研究中提出,基础健康状况差是抑郁发生的独立预测因子，健康状况较差和患抑郁症风险呈正相关。心衰病程长、病情严重、反复发作及预后差等特点，可严重影响老年人的心身健康，导致老年慢性心衰病人的抑郁。

总之，老年慢性心衰病人抑郁发病率高，在临床工作中需要重视心衰病人是否存在焦虑症状，定期评价病人跌倒效能及健康状况，做到及时识别和干预，综合改善心衰病人的身心疾病。