老年尿源性脓毒症的影响因素及其炎性指标动态变化分析

贺晓艳 谭钰珍

肾结石是临床常见的泌尿系统疾病，随着人口老龄化的加剧，患病率不断增加，严重影响病人日常生活[1]。外科手术是临床治疗肾结石常用方式，且随着微创技术不断提升，经皮肾镜取石术凭借取石快、术野清晰、创伤小、清石率高等优点成为临床首选治疗方式，且随着医疗技术不断的提升，经皮肾镜取石术的有效性和安全性得到显著提升，但仍有并发症发生，其中尿源性脓毒症是最为严重的一种并发症，具有进展快、起病急、死亡率高等特点，严重危害病人生命安全[2-3]。因此，临床积极探寻诱发尿源性脓毒症的危险因素，并予以有效的防治措施对降低尿源性脓毒症发生率、改善病人预后具有重要意义。本研究拟探讨老年尿源性脓毒症的影响因素及其炎性反应动态变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2014年1月至2019年1月在本院行经皮肾镜取石术的315例老年病人的临床资料，依据有无发生尿源性脓毒症分为尿源性脓毒症组(n=30)和对照组(n=285)，病人年龄61～82岁，平均(70.65±3.04)岁。尿源性脓毒症诊断标准：符合《中国泌尿外科疾病诊断及治疗指南》中尿源性脓毒症诊断标准[4]：因尿路感染诱发，同时具备以下项目中2项及以上指标：(1)体温<36 ℃或>38 ℃；(2)PaCO2<32 mmHg或呼吸频率>20次/min；(3)心 率>90次/min；(4)不成熟白细胞>10%或WBC<4×109/L或>12×109/L。纳入标准：临床资料完整者；无重要脏器器质性损伤。排除标准：合并泌尿系统以外的感染；伴有血液系统疾病、心脑血管疾病；合并精神系统疾病。

1.2 方法 收集所有病人临床资料，包括性别、年龄、手术时间、结石成分(非感染性结石、感染性结石)、结石大小、结石形状(鹿角形或铸形结石、其他)、穿刺通道大小(微通道、标准通道)、WBC水平、尿培养结果等，分析导致尿源性脓毒症发生的危险因素。采集尿源性脓毒症病人发病6 h、12 h、3 d、5 d后肘静脉血3 mL，离心取血清后，采用免疫比浊法测定CRP水平，采用酶联免疫法测定TNF-α、IL-6水平；采用比浊法测定PLT水平。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 尿源性脓毒症组在年龄、结石成分、结石形状方面与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；2组性别、手术时间、结石大小、穿刺通道大小、尿白细胞水平、尿培养结果等方面差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床资料比较(n,%)

2.2 老年尿源性脓毒症影响因素的多因素分析 将上述结果中P<0.05的项目作为自变量,将是否发生尿源性脓毒症作为因变量，经多因素Logistic回归分析，女性、手术时间≥50 min、结石大小≥3 cm、微通道、白细胞水平≥100/μL、尿培养阳性是诱发老年尿源性脓毒症的危险因素。见表2。

表2 老年尿源性脓毒症影响因素的Logistic多因素分析结果

2.3 炎性指标变化 尿源性脓毒症病人发病6 h、12 h、3 d、5 d时血清CRP、TNF-α、IL-6、PLT水平相比，差异具有统计学意义(P<0.01)；疾病发生6 h内血清CRP、TNF-α、IL-6可达峰值，PLT在疾病发生后12 h内降至最低值，后随着病情控制，血清CRP、TNF-α、IL-6水平逐渐下降，PLT逐渐上升。见表3。

表3 尿源性脓毒症病人炎性指标变化

3 讨论

尿源性脓毒症是指由尿路感染引起的菌血症，是泌尿系统结石术后最为严重的一种并发症，也是导致病人死亡的重要因素[5]。近年来，随着人们生活方式及饮食结构的改变，尿源性脓毒症发生率随着泌尿系统结石发生率的增高而不断提升，严重危害病人生命安全，因此临床明确尿源性脓毒症发生的影响因素，并予以有效防治对改善病人生存质量具有重要意义。

本研究结果显示，女性、手术时间≥50 min、结石≥3 cm、微通道、白细胞水平≥100/μL、尿培养阳性是诱发老年尿源性脓毒症的危险因素。女性病人因其尿路解剖结构较为特殊，且尿道直而短，尿道外口毗邻阴道、直肠，易出现逆行性尿路感染，增加尿源性脓毒症发生风险；经皮肾镜取石术属于经尿道侵入性操作，可损伤尿道黏膜，即便严格遵守无菌操作原则，外界细菌也可通过操作镜进入泌尿系统循环中，且随着手术时间的延长，术中毒素及细菌入血机会增加，从而增加尿源性脓毒症发生风险，因此，术中严格控制手术时间，对降低尿源性脓毒症发生具有重要意义[6-7]。结石直径大是经皮肾镜取石术发生感染性休克的一项重要危险因素，一方面，结石直径大可引起梗阻性肾积水，增加术中损伤肾脏黏膜的概率，从而导致肾功能不全或尿路感染；另一方面，因结石直径大可延长手术时间，且大直径的结石具有更多的内毒素和细菌，从而增加术中毒素、细菌灌注液的吸收，进而增加尿源性脓毒症的发生风险[8-9]。经皮肾镜取石术的穿刺通道大小是导致尿源性脓毒症发生的重要因素，标准通道因其操作空间较大，术野清晰，利于碎石取石，虽然标准通道冲洗流速快、灌注压力高，但灌注液引流较快，不仅可缩短手术时间，减少对毒素和细菌灌注液的吸收，还不易形成肾盂内高压，从而降低尿源性脓毒症发生的概率。而微通道手术创伤性虽较小，对邻近重要神经、脏器、血管的损伤可能性较小，但因操作空间较小，对于结石直径较大的病人手术时间较长，结石清除率较低，且在碎石过程中需采用加压冲出，可增加肾盂内压力，增加毒素和细菌灌注液反流入血，从而增加尿源性脓毒症发生风险[10-11]。术前尿路感染是导致尿源性脓毒症发生的重要因素之一，且有研究指出，术前尿常规检查中白细胞水平越高，泌尿系统感染的风险越大，术后并发尿源性脓毒症可能性越高，因此，术前积极行尿常规检查，有助于降低尿源性脓毒症的发生。

临床研究指出，炎性反应在尿源性脓毒症的发生、发展过程中起到关键作用[12]。本研究结果显示，疾病发生6 h内血清CRP、TNF-α、IL-6可达峰值，PLT在疾病发生后12 h内降至最低值，后随着病情控制，血清CRP、TNF-α、IL-6水平逐渐下降，PLT逐渐上升。分析原因在于，CRP是一种急性相反应蛋白，在机体组织受损或受细菌感染等炎性刺激时，由肝脏合成的CRP可快速释放入血，促使机体补体系统发挥非特异性免疫功能，当炎症得到控制后，其水平可快速恢复至正常水平。TNF-α是由巨噬细胞产生的炎性因子，具有发挥免疫应答反应、介导感染等作用，可加重炎症反应；IL-6是由巨噬细胞、淋巴细胞分泌的炎症因子，具有促进中性粒细胞生成，诱导抗病毒的作用，在脓毒症中可被内毒素诱导，诱发全身免疫抑制，从而促进炎症反应[13]。当机体发生严重炎症反应时，血管内皮细胞受内毒素损伤，可促使血小板大量聚集，从而引起血栓前状态，加重组织缺氧、缺血状态，进而导致器官功能衰竭。随着病情控制后，血小板消耗显著减少，其水平逐渐上升至正常水平[14]。故临床早期可通过评估上述各项指标水平来判断尿源性脓毒症病情严重程度及病人预后情况。

综上所述，老年尿源性脓毒症的发生受多种因素影响，其中女性、手术时间≥50 min、结石≥3 cm、微通道、白细胞水平≥100/μL、尿培养阳性是诱发老年尿源性脓毒症的危险因素；且尿源性脓毒症发病早期炎症反应指标即有变化，可作为临床早期判断疾病的重要依据。