腹腔镜肝切除在特殊部位细菌性肝脓肿治疗中应用＊

冯伟，汪启乐，王盛，马垚，陈政，叶庆旺，林斌

（江苏省徐州医科大学附属宿迁医院肝胆胰外科，宿迁 223800）

细菌性肝脓肿 (pyogenic liver abscess，PLA)是临床常见的肝脏感染性疾病，过去结合致病原因、细菌谱以及受限于有限的抗生素等特点， 细菌性肝脓肿往往早期液化。 遵循传统外科通畅引流的治疗原则，最常采取的方法是开腹切开置管引流，但该治疗手段创伤大，引流时间长，术后恢复慢且并发症发生率高，目前临床应用极少。 近年隐源性感染逐年上升，治疗手段上也以微创经皮肝穿刺置管引流为主流。而随着腹腔镜肝切除器械的进步和技术的发展成熟，近5 年我院在部分特殊部位（边缘型）细菌性肝脓肿患者采取直接切除病灶的治疗方法， 较之单纯穿刺引流具有自身独特的优势，现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院 2013 年12 月-2019 年3月期间收治的45 例患者为研究对象。 纳入标准：⑴患者在收治期间出现反复寒战、 高热及肝区疼痛等临床表现；⑵经影像学检查确诊为肝脓肿，且位置特殊，均紧靠肝脏边缘；⑶经抗生素治疗后脓腔明显形成。 排除标准：⑴确诊为真菌性肝脓肿或阿米巴肝脓肿的患者；⑵直径＜3cm，可以采取单纯抗生素治疗的患者； ⑶影像学上脓腔位于肝脏中央部位； ⑷存在严重心肺疾病不能耐受有创治疗的患者。 按治疗方案的不同分为观察组（穿刺引流组）和对照组（腹腔镜肝切除组），其中观察组29例，对照组 16 例；男 28 例，女 17 例，平均年龄(55.27±13.35)岁；合并糖尿病 22 例，胆道疾病 16 例，外伤2 例。两组均经腹部超声及CT、MRI 等影像学检查，位于左叶31 例，右叶14 例，脓肿大小直径6-15cm 单发多发不等。 两组均经细菌培养出大肠埃希菌11 例，肺炎克雷伯菌34 例。

1.2 研究方法 两组患者术前均给予积极的保守治疗方案，包括经验性抗生素抗感染（社区或者内科）、保肝、营养支持等。 同时完善术前各项检查确保患者无相关有创手术禁忌。 糖尿病患者予以外源性胰岛素积极控制血糖。

观察组:根据脓腔位置取相应体位，常规消毒铺单后， 超声定位下选择合适穿刺点局部浸润麻醉，在超声引导下经皮经肝一针法穿刺Cook 导管至患者脓腔，抽取部分脓液送细菌培养，留置导管外接引流袋。 术后根据细菌培养结果调整抗菌药物。 拔管标准：⑴引流液相对稀薄且每日引流量在10ml 以下； ⑵体温恢复正常； ⑶临床症状逐渐消失，肝功能基本恢复正常；⑷血象指标（血常规、CRP 等） 正常； ⑸影像学检查提示脓腔明显缩小（小于2cm）甚至完全消失。

对照组:气管插管全身麻醉，根据病变位置取相应手术体位，常规建立人工气腹，置入腹腔镜及器械，行腹腔镜探查。 根据探查情况，使用超声刀沿脓腔周围正常肝组织将含脓肿部分肝脏规则或非规则完整切除。 标本送病理同时细菌培养，断面彻底止血，无出血、胆漏等并发症，断面周围置管引流。

术后两组患者均继续抗生素抗感染治疗，根据脓液培养结果调整抗生素治疗方案， 同时积极营养支持、保肝治疗。

1.3 观察指标 对照比较两组患者一般资料以及相关临床指标：手术治疗时间、术中出血量、术后体温恢复时间、术后血象正常时间、术后引流管拔管时间、肝功能恢复时间、白蛋白使用量；经济效益指标：住院时间、住院花费等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行数据处理，计量资料以()表示，采用t 检验，计数资料用百分比表示， 采用 χ2检验， P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 经统计分析比较 两组患者一般资料比较（见表1），差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组一般资料比较

2.2 治疗情况比较 单从手术治疗时间 （min）、术中出血量（ml）来看，观察组较对照组具有治疗时间短，出血少的统计学结果，但实际数值差距临床意义不大。 术后体温恢复时间（d）、术后血象恢复正常时间（d）两组无明显差异。 但从术后引流管拔管时间（d）、肝功能恢复时间（d）、白蛋白使用量（支）对照组均较观察组显著减少，差异具有统计学意义。 结合前期抗感染等治疗时间和费用看，两组间总的住院时间（d）和总的住院费用（元）并没有明显统计学上的差异。 见表2。

3 讨论

细菌性肝脓肿是临床常见的肝脏感染性疾病，常见感染来源以胆道、门静脉、肝动脉、隐源性及开放性伤口直接入肝为主[1]。 随着免疫受损人群的增加，如糖尿病、恶性肿瘤等，隐源性感染逐年上升，并成为目前细菌性肝脓肿的首要原因[2]。 随着影像学技术进展和抗生素药物的不断提升改进，其诊断率和治愈率得到了较大的提升，病死率明显下降[3,4]。 如今在肝胆胰外科中，社区获得性细菌性肝脓肿较为常见。 随着机体自身免疫力下降、社区抗感染治疗的不规范导致病情迁延以及细菌耐药性的提高， 细菌性肝脓肿的病原学发生了很大变化。 与我们的观察统计一致，感染的细菌谱中肺炎克雷伯菌逐渐代替大肠埃希菌成为最重要的条件致病菌[5]。 有研究表明[6]导致肝脓肿的肺炎克雷伯菌往往为高毒力/高黏液表型， 具有较强的体内远距离转移能力， 甚至可通过血源引发侵袭综合征，包括中枢神经系统感染、坏死性筋膜炎等。所以对于细菌性肝脓肿这一感染性疾病， 及时有效的治疗是防止病情进展的关键[7]。

表2 两组治疗主要指标比较（）

表2 两组治疗主要指标比较（）

注：aP＜0.05 差异具有统计学意义

比较项目 观察组 对照组 P 0.001a 0.000a 0.130 0.063手术时间(min)术中出血量(ml)术后体温恢复时间(d)术后血象恢复时间(d)术后引流管拔管时间(d)肝功能恢复时间(d)白蛋白使用量(支)住院时间(d)住院花费(元)21.21±5.45 5.34±1.29 2.52±1.326 4.00±1.34 14.72±5.64 109.38±35.16 24.38±13.89 2.63±1.15 3.94±1.18 5.38±7.15 0.000a 0.000a 0.786 0.877 0.000a 7.69±2.00 6.55±1.35 24.21±9.15 21649.41±10124.03 5.69±1.01 4.19±1.28 28.94±11.05 27519.69±9404.15

目前公认的治疗手段是规范抗生素治疗联合外科手段适时干预，以微创包括超声、CT 等引导的经皮经肝穿刺置管引流术为主流[8,9]。但国内外仍有关于穿刺引流临床无效甚至病情进展的报道，发生率为0%-27%[10]。 而笔者的观察，对于一些特殊部位的边缘型巨大细菌性肝脓肿或者多房分隔型肝脓肿，单纯穿刺引流往往需要多次反复进行，并且引流至达到拔管标准时间明显延长。 对于紧靠包膜的边缘型巨大肝脓肿特别是脓肿壁菲薄情况更容易发生穿刺后沿引流管周围渗出脓液甚至导致局限性腹膜炎并发症的现象[11]。

随着腹腔镜肝切除器械的不断进步和技术的发展成熟， 腹腔镜肝切除手术在地区级医院已成为常规手术方式[12,13]，该术式用于治疗细菌性肝脓肿具有彻底清除坏死肝组织、 无需长时间置管引流且创伤小的特点。 特别是对于需要手术干预的胆道疾病患者具有可以同期处理的优势[14]。本研究显示对于一些特殊部位边缘型肝脓肿治疗腹腔镜肝切除术治疗甚至优于微创穿刺置管引流治疗，在不明显增加创伤、不明显增加出血量的情况下，腹腔镜肝切除治疗边缘型肝脓肿可以更早地拔除引流管，而肝功能及血象更早恢复正常，同时减少了白蛋白使用量， 相对穿刺引流治疗具有可以直接切除病灶，完全阻断细菌感染的独特优势。 而且同样可以取得病原学检查，指导抗生素调整选择，与国内外相关研究结果基本相同[15,16]。 虽然腹腔镜肝切除由于采用全身麻醉和采用先进的手术器械,导致手术费用较穿刺置管引流手术明显增加[17]，但随着抗生素使用时间的缩短，更快的恢复时间，更少的白蛋白使用量等相关费用的减少， 总的住院时间和住院费用并无明显差距。 而如果将微创置管引流术后带管回家休养直至拔管的治疗时间计算在内， 腹腔镜肝切除治疗特殊部位边缘型细菌性肝脓肿总的治疗时间相对较短， 反而有利于患者生活质量的提高。

所以， 在对待一些脓腔较大或者分隔明显的特殊部位边缘型细菌性肝脓肿， 我们建议可以选择应用腹腔镜肝切除的方法， 尽早完整地去除坏死肝脏及感染脓腔，以达到根治感染病灶的目的；同时这样可以避免反复穿刺引流以及长时间带管，具有明显提高患者生活质量、减少后继治疗的独特优势。