家族性肥厚型心肌病一家系临床资料及健康管理策略分析

顾继伟，刘春莲，刘利，姜博，李明亮，曲成良，刘旭东，张斌，王云

宁夏医科大学总医院，银川750004

肥厚型心肌病(HCM)主要由编码肌节蛋白的基因突变引起，HCM是常染色体显性遗传方式，具有广泛的临床和表型异质性特征[1]，当代治疗策略可以维持患者正常或更长的预期寿命[2]。HCM患者及其三代亲属中有与先证者相同基因的突变位点，伴或不伴超声心动图及心电图等辅助检查异常，称为家族性肥厚型心肌病(FHCM)。2014年欧洲心脏病学会(ESC)制定的FHCM诊断及治疗指南中提出，应对符合HCM诊断标准的患者进行相关基因检测，并对其亲属进行逐层基因筛查，基因检测对于FHCM的分子诊断、遗传咨询和临床管理均具有重要意义[3,4]。FHCM患者有50%的概率会遗传给后代，通过高通量测序分析技术能够筛选出家系中有发病可能的亲属，为其制定合理的健康管理策略。本研究分析了FHCM一家系的临床资料，并对其提出合理的健康管理策略。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年11月在宁夏医科大学总医院心脏中心心脏大血管外科就诊的一个FHCM家系共10例，男6例、女4例，年龄12～66岁。先证者为女性，65岁；生育3个儿子，其中大儿子有2个子女、二儿子有3个子女、三儿子有1个子女；临床表现为气短，心悸症状加重，偶有晕厥；心电图检查结果：ST-T异常，完全性左束支传导阻滞，左心室肥厚，快速型心房颤动；超声心动图检查结果：室间隔、左心室壁不均匀增厚(提示肥厚型心肌病改变-非对称梗阻型)，左心室流出道狭窄(重度)，左心房扩大，二尖瓣环增宽、二尖瓣关闭不全(中度)，左心室舒张功能降低、收缩功能正常；心功Ⅲ级，入院后行改良Morrow手术进行治疗。成人及儿童HCM诊断标准参照2014年ESC诊断与治疗指南[5]。FHCM诊断标准：基于基因测序分析结果，HCM患者及其三代亲属中有与先证者相同的基因突变位点，伴或不伴行超声心动图及心电图等辅助检查异常。本研究通过医院伦理委员会批准，家系成员均签署知情同意书。

1.2 基因测序及家系系谱图建立 采用高通量基因测序(NGS)技术。检测方法：①提取及扩增外周血基因组DNA。采集家系成员肘静脉血液3～5 mL于EDTA-K2抗凝管中，-20 ℃贮存；按照血液基因组提取试剂盒(北京天根生化科技有限公司)说明书提取基因组DNA，测定DNA浓度和纯度。②目标区域捕获二代测序。运用Illumina HiSeq X Ten平台进行全外显子组测序，运用3种在线生物大分子功能预测软件Mutation Taster、PolyPhen及SIFT，对全外显子组测序结果中检测到的基因突变进行编码产物蛋白质功能预测分析。③家系成员突变位点进行Sanger测序验证。根据MYH7基因序列设计引物，采用PCR方法进行扩增，PCR体系50 μL，PCR反应过程：95 ℃预变性5 min，95 ℃变性30 s，60 ℃退火30 s，72 ℃延伸35 s，变性、退火、延伸步骤循环35次，最后72 ℃维持2 min。使用ABI 3730XL测序仪对MYH7基因各外显子的PCR扩增产物进行测序，由康旭医学检验所协助完成该步骤。根据基因突变检测结果建立家系系谱图。

1.3 家系成员信息采集 收集该家系成员的一般资料，包括身高、体质量，询问职业史，是否为竞技型运动员，记录其心电图及超声心动图检查结果。

1.4 家系成员健康管理策略分析 根据该FHCM家系的基因突变检测结果及临床资料，针对携带者中的成年人、女性及青少年提出不同的健康管理策略。

2 结果

2.1 基因测序及系谱图建立结果 先证者MYH7基因存在c.1063G>A(编码区第1 063号核苷酸由G变为A)的杂合核苷酸变异，导致第355号氨基酸由Ala变为Thr(p.Ala355Thr)，属于错义突变。见图1。先证者后代筛查结果显示，Ⅱ1、Ⅱ3、Ⅲ2、Ⅲ3、Ⅲ4、Ⅲ5均为MYH7基因突变位点携带者。该FHCM家系MYH7基因突变位点携带情况及系谱图见图2。

注：A为野生型，编码区第1 063号核苷酸为G(箭头处)；B为突变型，MYH7基因存在c.1063G>A，编码区第1 063号核苷酸由G变为A(箭头处)。

注：□表示正常男性，○表示正常女性，●表示女性患者，表示男性携带者，表示女性携带者，表示先证者，/表示死亡者。

2.2 该FHCM家系成员的临床资料及检查结果 心电图检查结果：Ⅰ1为窦性心律，ST段异常；Ⅱ3为窦性心律，V1～V3导联r波递增不良；Ⅲ2、Ⅲ5、Ⅲ6为窦性心律不齐；其余均正常。超声心动图检查结果：Ⅰ1为左心室壁非对称性增厚，左室流出道重度梗阻；Ⅱ1为左心室舒张功能减低；Ⅱ5为左心室舒张功能减低；其余均正常。该FHCM家系成员的临床资料及超声心动图相关指标见表1。

2.3 该FHCM家系的健康管理策略 针对该家系MYH7基因突变位点携带者，成年携带者以改善心功能、缓解症状、防止并发症发生为目的，建议进行营养管理、药物治疗、介入治疗及手术治疗等；生育期女性携带者以降低突变基因遗传率为目的，建议尽早生育、严重家族史者可采取第三代试管婴儿技术筛选健康胚胎移植，防止遗传病传递；青少年携带者建议1～1.5年评估1次，随访至18～21岁，21岁以上无特殊表现者，可3～5年随访1次。该FHCM家系的健康管理策略流程图见图3。

表1 该FHCM家系成员的临床资料及超声心动图相关指标

注：*表示是否为竞赛型体育运动员；#表示对于家族中有未成年死亡、严重并发症的亲属、本人心脏症状出现及怀疑左心室肥厚者需要加强随访，给予及时处理。

3 讨论

HCM的本质为收缩蛋白相关疾病，目前发现至少20个HCM发病相关基因，约1 000个突变位点。β-肌球蛋白重链是肌小节的主要成分之一，MYH7和MYBPC3分别编码β-MyHC和肌球蛋白结合蛋白C(MyBP-C)，其突变率占HCM患者基因突变率的82%；其他常见的基因如TNNT2、TNNI3、TPM1和ACTC1，分别编码心脏肌钙蛋白T、心脏肌钙蛋白I、α-原肌球蛋白和心脏α-肌动蛋白。目前明确致病基因的HCM患者约占60%，而其余40%的致病基因尚未可知。MYH7基因突变占HCM患者基因突变率的30%～50%，其中MYH7-p.Arg1045His是突变热点[6]。本研究检测出的MYH7 c.1063G>A突变位点在人群中突变频率极低，Richard等[7]在欧洲散发HCM患者中首次筛查到该位点并进行了报道。此外，不同人种基因突变情况也有差别。Selvi等[8]对印度南部FHCM一家系进行分析，发现了MYH7的两个罕见位点D896N(纯合子)和I524K(杂合子)同时存在的现象。

本研究通过NGS技术明确了该家系成员突变基因携带情况，对于携带者给予健康教育和心理疏导。目前的临床指南建议对HCM患者的一级家庭成员进行临床筛查，至少从青春期开始，定期进行终身筛查[9]。有研究对FHCM家系成员中的10～12岁儿童进行筛查，经过3.5年的随访，表型阴性儿童HCM的外显率为28%；这表明无论是否出现HCM病理表型，突变基因携带者均需进行长期监测[10]。此外，性别对HCM患者的预后有明显影响。Rowin等[11]收集了2 123例HCM患者，其中女性占38%，男女比例约为2∶1；随访3.9年后，女性患者病死率明显高于男性。分析原因，HCM女性患者左心室流出道梗阻发生率更高，临床症状更严重，在随访过程中常发展为晚期心力衰竭；此外，女性患者的确诊时间较晚。因此，早期诊断和治疗对于减少HCM女性患者并发症的发生具有重要意义，特别是对于家系中已经检测到携带致病基因的女性，应该提高重视;对于有生育需求的女性建议尽早生育，对于有严重心脏病家族史的女性可接受种植前胚胎遗传学诊断技术，挑选未携带致病基因的胚胎进行移植，从而避免后代发生HCM。

综上所述，该FHCM家系存在MYH7基因错义突变，对该家系成年人、女性携带者和青少年分别给予针对性的健康管理策略有助于减轻其病情、降低其病死率，并可降低突变基因遗传率。