糖尿病肾病血液透析患者心尖部血栓1例

吕佳璇 李月红

清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院（北京102218）

患者男，36 岁，因“血糖升高5年，双下肢水肿6 个月，呼吸困难7 d”于2016年6月27日入院。患者5年前发现血糖升高，控制不佳。6 个月前出现双下肢水肿，尿中泡沫增多，血肌酐111 μmol/L，心脏超声示室壁运动幅度弥漫性减低，LVEF 50%，对症治疗症状好转。1 周前再次出现全身水肿，伴呼吸困难。既往无高血压、冠心病。入院查体：T 36 ℃，P 92 次/min，R 19 次/min，BP 134/92 mmHg。双肺散在湿罗音。心界不大，心律齐，心尖部可闻及收缩期3/6 杂音，无传导。腹壁、双下肢重度水肿。辅助检查：白细胞8.7×109/L，血红蛋白136 g/L；尿素氮16.5 mmol/L，葡萄糖19.8 mmol/L，肌酐158.7 umol/L，白蛋白26.1 g/L；糖化血红蛋白14%；24 h尿蛋白2.6 g；氨基末端B 型利钠肽前体38 186 pg/mL。超声心动图：双房、右室增大，左室心尖部探及中等回声团块样物质，附着于心室壁，大小约20 mm×11 mm（图1）。室壁运动及收缩幅度普遍减低，LVEF20%。

图1 超声心动图Fig.1 Ultrasonic cardiogram

入院后积极控制血糖，纠正低蛋白血症，予拜阿司匹林100 mg qd po，低分子肝素4 000 iu q12 h皮下注射抗凝治疗，加用小剂量β阻滞剂减少心肌耗氧量。病程中患者对静脉利尿剂效果差，进行性出现肺水肿、少尿，给予连续性床旁血液滤过治疗。每2 个月复查超声心动图，随诊2年心尖部血栓逐渐缩小至16 mm×6 mm，LVEF 升高至46%，病程中无心脑血管栓塞等，目前维持性血液透析治疗，抗凝方案为每周3 次低分子肝素6 000 iu iv。

讨论左心室心尖部血栓并不少见，血栓一旦脱落将导致重要脏器栓塞。CKD4-5 期患者血栓栓塞的风险为肾功能正常人群的1.6 倍，反复复发血栓及总体病死率更高。糖尿病患者体内高血糖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗可直接损伤内皮细胞和内皮功能。

既往主要治疗药物有维生素K 拮抗剂华法林，但需要频繁监测凝血指标。非维生素K 口服抗凝药，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班，是直接凝血因子抑制剂，具有对凝血因子选择性高、无需监测、药物剂量固定及起效快等优势，但肾功能不全患者应减量使用，达比加群、利伐沙班及依度沙班在透析患者中均禁用，阿哌沙班可应用于血液透析患者（仅被美国FDA 批准）。低分子肝素出血发生率低于普通肝素，生物利用度高，半衰期长，一般不需要监测凝血指标。

本例患者为中青年男性，糖尿病并发症累及心脏、肾脏，病程中出现心力衰竭、心尖部血栓。无先天性心脏病、心脏黏液瘤、甲亢及风湿免疫性疾病等。超声心动图未提示有陈旧性或新发心肌梗死，没有心房颤动等心律失常表现。心尖部血栓的形成与糖尿病高血糖状态、炎症反应、胰岛素抵抗、氧化应激有关，低蛋白血症及肾功能损害加重了凝血风险。因糖尿病肾病尿毒症行血液透析，选择低分子肝素抗凝治疗，随诊2年未出现出血事件，无体循环栓塞发生，心尖部血栓逐渐缩小。糖尿病肾病患者凝血风险高，但心尖部大血栓并不常见，透析过程中因血流动力学改变有脱落猝死风险，需要长期抗凝，肾功能不全患者部分新型口服抗凝药物有禁忌，华法林需长期监测INR，手术治疗风险极高，选择长期低分子肝素透析过程中使用安全有益。