切开复位有限内固定结合外固定治疗肱骨干下1/3处骨折

鲍雷，孙玉明，张斌，吴兴球

(1.南京中医药大学沭阳附属医院，江苏 沭阳 223600；2.南京中医药大学附属江苏省中医院，江苏 南京 210029)

肱骨干骨折是临床常见的骨折之一，占全身所有骨折的1%～3%[1-2]。随着现代交通和工业的发展，肱骨干骨折发生概率明显增加。由于肱骨中段向远端逐渐由圆柱形变为前后扁平形，骨强度也逐渐变弱，肱骨下段内外侧均有重要的神经、血管通过，因此肱骨干下1/3处骨折，尤其是粉碎性骨折，是临床较为棘手的一类骨折。肱骨下段特殊的解剖结构及复杂的应力分布使得行内固定比较困难。肱骨干下1/3处骨折的骨折线较低，有的甚至累及到肱骨髁上，距离冠状窝、鹰嘴窝较近，无论是采用单钢板固定还是髓内钉固定均无法获得足够的内固定空间，难以有效、稳定的固定骨折断端[3]，甚至有些患者仍需较长时间石膏外固定辅助或前臂吊带外固定，不能早期进行及时有效的功能锻炼[4]。AO重建钢板双柱固定肱骨干下1/3处骨折较为牢固，但术中需要充分暴露骨折断端，全部骨膜广泛剥离，破坏骨折端血运，术后骨折不愈合率明显更高[5]。而广泛的剥离会导致术后软组织黏连重，加重肘关节功能障碍，且内侧剥离时有损伤尺神经的风险。Y型钢板强度较差，用于固定肱骨中下1/3处骨折时有断板可能，且固定双柱时亦需较多剥离骨膜，造成软组织黏连，有损伤尺神经风险[6]。因骨折离肘关节较近，术后容易出现肩关节与肘关节功能障碍，所以该部位骨折一直是骨科治疗的难点之一。我院自2014年1月至2020年2月，利用肱骨前外侧入路有限切开复位内固定结合外固定支架固定技术治疗肱骨下1/3处骨折10例，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例肱骨干下1/3处骨折累及干骺端，入院后检查无手术禁忌。男性7例，女性3例，年龄16～60岁，平均(38.60±13.78)岁，左侧6例，右侧4例。其中1例为开放性骨折，1例伴有尺神经损伤，2例伴有桡神经损伤。

1.2 手术方法 手术步骤：术前0.5～1.0 h静脉滴注抗生素。采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻麻醉方式。患者取仰卧位，患侧肩部稍垫高，患肢置于胸前。采用肱骨前外侧纵切口，以骨折端为中心，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将肱二头肌向内侧牵开，肱三头肌向外侧牵开，并从肱桡肌、肱肌肌间隙纵行钝性分离肌肉，显露游离桡神经，并用橡胶条牵开保护。向两边牵开肌肉组织，暴露骨折断端。清除骨折端血凝块及卡压的肌肉等软组织，并稍作骨膜下剥离。先复位蝶形或斜形骨折块，复位成功后点式复位钳夹持，用皮质骨螺钉加压固定。再复位骨折远、近断端，复位成功后维持。选用3.5 mm或4.5 mm有限接触动力加压接骨板或直形复位接骨板置于肱骨前侧或塑形后置于外侧，骨折端两侧钉孔依次钻孔、测深后置入螺钉固定，骨折端可适当加压；螺旋形骨折端可选用金属接骨螺钉或克氏针固定骨折端。于肩峰和肱骨外侧髁连线上，在C型臂X线机透视下定位4枚骨圆针的进针点：于肱骨外侧髁上方处作2个长约1 cm皮肤切口，钝性分离至外侧髁骨质，在套筒保护下由前外向后内方钻孔，拧入2枚远端骨圆针。在肱骨外侧或前外侧作两个长约1 cm皮肤切口，钝性分离至肱骨骨膜，在套筒保护下，垂直股骨干方向钻孔、测深后拧入2枚近端骨圆针。中间2枚骨圆针距离骨折线约2～3 cm。安装外固定支架。被动活动患肢，见骨折断端固定牢靠。C臂机透视证实骨折断端对位、对线良好，内固定位置及长度适宜。切口内冲洗、止血，查看桡神经无卡压后，置管引流，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖包扎。

术后处理：患肢肘关节屈曲90°位上肢前臂吊带悬吊制动，术后第2天指导患者主动进行患肢肌肉收缩锻炼，术后2周行主、被动肩、肘关节功能康复锻炼。切口及钉道处隔日换药1次，14 d拆除切口处缝线。

1.3 疗效评估指标 分别于术后1个月、2个月、3个月、4个月、5个月、6个月及1年复查肱骨正侧位X线片，观察骨折对位对线、骨折愈合及内、外固定有无松动、断裂等情况。采用Constant评分法评估肩关节功能，采用Mayo评分法评估肘关节功能。

1.4 主要观察指标 (1)患者肱骨下1/3骨折治疗后骨折端愈合情况；(2)患者肱骨下1/3骨折治疗后肩关节Constant评分、肘关节Mayo评分；(3)患者肱骨下1/3骨折治疗后不良反应。

2 结 果

本组患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均随访时间(15.00±2.26)个月。所有患者均顺利完成手术，手术时间100～140 min，平均手术时间115 min；术中出血量100～300 mL，平均出血量150 mL，无输血。病例随访均超过12个月，10例均骨性愈合，骨折愈合时间为术后3～6个月，平均4个月。骨性愈合后去除外固定支架，最晚1例于术后6个月去除外固定支架。本组10例患者术后随访6个月时肩关节Constant评分平均为(87.50±6.26)分，肘关节Mayo评分平均为(89.90±4.63)分(见表1)。

表1 患者手术治疗后综合评价

术前有2例桡神经损伤，术中探查发现桡神经嵌夹于骨折端之间，行桡神经松解处理，术后3个月神经损伤症状恢复；1例尺神经损伤，考虑骨折端移位牵拉所致，未行探查处理，术后2周神经损伤症状即恢复；2例发生钉道处感染，经换药及口服抗生素后控制，无外固定针道松动；2例发生肩周炎，肩关节上抬活动受限，经1个月的康复锻炼恢复正常。

典型病例一为16岁男性患者，因骑车摔倒致右上臂畸形、肿痛2 h入院，右侧肱骨CT成像示肱骨干下1/3处粉碎性骨折，给予切开复位螺钉内固定结合外固定支架固定，术后复查X线片示骨折断端复位良好。患者术后右肩、肘关节功能恢复满意。手术前后影像学资料见图1～3。

典型病例二为34岁男性患者，因扳手腕致右上臂畸形、肿痛3 h入院，右侧肱骨正侧位X线片示肱骨干下1/3处骨折，给予切开复位钢板内固定结合外固定支架固定.术后复查X线片示骨折断端复位良好。患者术后右肩、肘关节功能恢复满意。手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

肱骨干上段为圆柱形，中段近似于三棱柱，下段扁、薄、宽，肱骨干下1/3处为密质骨与松质骨的交界处，故该部位遭受外力时容易发生骨折[7]。肱骨干下段存在前内侧面、后侧面和前外侧面，前两者较为平坦，后者骨面扭曲，术中需要将钢板塑形或使用解剖型钢板[8]。上肢重力所引起的拉伸应力以及内侧产生的旋转应力是肱骨所承受的主要应力[9]。依据肱骨干的生物力学特点，前内侧面是应力侧，前外侧面和后面是张力侧，钢板应放置于肱骨的前外侧面和后面才符合张力带固定原则。因为桡神经沿桡神经沟绕肱骨中段后面旋行向外下，紧贴骨面走行，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌及肱肌之间，所以肱骨干下1/3处骨折常合并桡神经损伤[10]。肱骨干的主要滋养动脉来自肱动脉，而肱深动脉发出肱骨干的辅助滋养动脉，主要滋养动脉在肱骨中下1/3交界处经滋养孔进入肱骨干，辅助滋养动脉在肱骨后侧桡神经沟表面进入肱骨干。因此肱骨干下1/3处骨折时，肱骨干的滋养动脉易受损，影响骨折端的血运，导致骨折端延迟愈合或骨不连[11]。肱骨干中下段形态不规律，下1/3处长度短，并且靠近肘关节，无法提供足够的髓腔直径和固定长度，限制了髓内钉在该部位骨折中的应用[12]。手术治疗方面主要包括钢板内固定、外固定支架。大多数临床医生采用钢板内固定治疗肱骨干下1/3段骨折。钢板内固定又可分为切开复位内固定(open reduction with internal fixation，ORIF)技术与微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术。

目前，ORIF技术仍是肱骨干下1/3段骨折的主要治疗措施。ORIF技术需要先剥离骨折断端周围软组织及骨膜，而后解剖复位并坚强固定骨折断端。但是该技术存在创伤大、出血多、骨膜剥离多、术中可能损伤桡神经等缺点[13]。钢板内固定治疗肱骨干骨折时，为获得足够坚强的稳定性，

图1 术前CT片示右肱骨干下1/3处粉碎性骨折，骨折线成螺旋形，累及肱骨外上髁 图2 术后2d复查右侧肱骨正侧位X线片 图3 术后4个月复查右侧肱骨正侧位X线片

图4 术前X线片示右侧肱骨干下1/3处螺旋形骨折，骨折线累及肱骨内上髁 图5 术后2d复查右侧肱骨正侧位X线片 图6 术后3个月复查右侧肱骨正侧位X线片

在骨折端两侧至少分别需要4枚双皮质螺钉固定8层骨皮质[14]。但是，采用传统单钢板固定技术治疗肱骨干下1/3段骨折时，骨折远端常无法提供充足的置钉空间[15]。Kumar等[16]将锁定加压钢板置于肱骨干的后侧面，钢板远端塑形后置于鹰嘴窝上缘，以治疗闭合性肱骨干下1/3段骨折，取得了良好的治疗效果。但作者认为远端骨折块需采用大于2枚锁定螺钉固定才能获得足够的强度，不适用于开放性或者粉碎性骨折患者以及骨质疏松的老年人。

前侧MIPPO技术具有无需显露桡神经、切口小、创伤小、血运破坏小、术中出血少、骨折愈合率高、肩及肘关节功能恢复好等优点[17]。但前侧MIPPO技术对手术技术要求较高，学习曲线较长，无法直接复位，需间接复位，复位后临时固定困难，必要时需使用外固定支架临时固定[18]，且有损伤肱骨主要滋养动脉风险[19-20]。

受肱骨髁上骨折双钢板固定的启发，近年来有许多学者采用双钢板治疗肱骨干下1/3处骨折。双钢板可以对骨折断端进行牢固固定，术后患者可早期进行肩、肘关节功能康复锻炼。采用双钢板固定长干骨骨折，其在抗弯曲应力、抗轴向应力方面明显优于单钢板固定技术[21]。Sharaby等[22]采用双钢板治疗肱骨干下1/3处关节外骨折，术后随访患者肘关节功能恢复良好。肱骨干下1/3处骨折因骨折线累及干骺端，术中需要固定肱骨干及干骺端，无论采用前外侧或后侧手术入路行钢板内固定，钢板都需跨越桡神经，容易造成桡神经医源性损伤[23-24]。

因上臂肌肉等软组织丰厚，固定针拧入较深，容易发生针道感染及固定针断裂[25]等情况，所以目前外固定支架在肱骨干下1/3处骨折中应用较少。鲍磊等[26]对于不稳定骨折、开放性骨折或伴有桡神经损伤的肱骨骨折患者，术中先采取简单、必要的内固定固定骨折端，然后再结合外固定支架固定，获得良好的治疗效果。单块钢板或仅使用螺钉即可固定、加压骨折断端，但其强度不能满足上肢的弯曲、扭转应力，故需结合外固定以加强骨折端的稳定性。外固定支架在完成骨折解剖复位、固定的同时，不会增加内植物的容积，避免对桡神经形成张力或压迫。外固定支架机械强度高，允许患者术后早期进行肩、肘关节功能康复锻炼[27]。而石膏等其他外固定方式需长期固定患肢，往往会造成患肢肩、肘关节功能活动障碍及肌肉萎缩。

外固定的主要缺点是容易发生钉道感染和护理困难。钉道感染是外固定治疗的主要并发症之一，通过术中仔细缝合钉道口及术后定期换药等方式可避免发生。此外，外固定支架去除之前患肢穿衣困难、无法洗澡、冬天无法保暖及患者外出不便，比较痛苦。本组病例最晚术后6个月去除外固定，但是外固定支架不需在麻醉下去除，患者还是能够接受的。