经单侧椎间孔扩大入路行双侧减压治疗腰椎管狭窄症

吴东迎，吴继彬，袁峰，刘永涛，高啸，薛骋，孙玛骥

(徐州医科大学附属医院骨科，江苏 徐州 221006)

腰椎管狭窄症(lumbar stenosis，LSS)是腰椎被退变的骨性及软组织结构压迫，最终引起腰腿疼和间歇性跛行的一种疾病[1]。此类患者，后期一般需外科处理。经椎间孔腰椎融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是治疗LSS的主要方法，其通过减压脊髓及神经根缓解症状[2-3]。然而传统TLIF术式对双侧椎旁肌损伤大，对骨性组织破坏多，导致手术并发症的发生[4]。因此，我们对此方法做了适当改动，术中经单侧椎间孔扩大完成双侧神经减压，对侧通过经椎旁肌入路置钉来治疗此疾病，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们对2015年6月至2018年6月在我院行手术治疗的32例LSS患者进行了回顾分析，将患者分为两组：改良TLIF组(实验组)：共16例，其中男7例，女9例；年龄42～75岁，平均(64.0±9.4)岁，病程(5.4±2.3)年；传统TLIF组(对照组)：共16例，其中男8例，女8例；年龄43～79岁，平均(68.0±8.7)岁，病程(6.4±3.3)年。两组患者的平均年龄、男女比和病史时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。32例患者中LSS伴腰椎间盘突出症患者26例，腰椎滑脱症伴LSS患者3例，单纯LSS患者3例。

纳入条件：(1)患者存在腰部痛及放射性下肢疼痛，可有间歇性跛行症状；(2)保守治疗3个月以上症状不缓解；(3)MRI或CT影像学确认的腰椎中央管存在缩窄，可伴有侧隐窝的缩窄，与患者临床表现符合。排除条件：(1)CT片显示双侧椎孔出口处有明显骨化；(2)患者有多个间隙的椎间盘突出，并且在不同节段双侧发现有明显的椎间盘突出；(3)不能耐受手术者。

1.2 手术方法 实验组：患者全麻完成后取俯卧位，在腹部下垫U型垫以保持架空。术中C臂机透视确定责任椎间隙，逐次切开皮肤及软组织以暴露出目标节段，保留棘间韧带、棘上韧带。先处理下肢症状重的一侧，充分显露一侧椎板与关节突。切除该侧椎板及下关节突关节，并向上咬除该节段黄韧带，从背侧充分减压椎管，减压同侧神经根。然后行对侧潜行减压。将弧形骨刀配合枪钳去除棘突根部狭窄来恢复中央管前后径，神经剥离子牵开硬膜，探查对侧。如存在明显的黄韧带增厚或侧隐窝狭窄，利用弯头髓核钳和椎板咬骨钳去除来恢复对侧侧隐窝的前后径。继而同侧行传统椎间植骨融合，椎弓根螺钉置入。对侧经Wiltze入路置入椎弓根螺钉，适当加压。C型臂透视后确认融合器及椎弓根螺钉位置佳，彻底止血后大量生理盐水冲洗伤口，同侧留置1根引流管充分引流，连续缝合后包扎伤口。

对照组：使用传统后正中双侧椎间孔减压融合固定术，逐次切开皮肤及软组织以暴露出目标节段。先处理下肢症状重的一侧，从背侧充分减压椎管，减压同侧神经根，继而行传统椎间植骨融合，椎弓根螺钉置入。对侧与同侧一样，将肌肉从棘突剥离，显露出椎板与关节突，置入椎弓根螺钉。切除该侧椎板及下关节突关节，减压该侧神经根。C型臂透视后确认融合器及椎弓根螺钉位置佳，彻底止血后大量生理盐水冲洗伤口，留置引流管后缝合伤口。

1.3 术后处理及随访 术中预防感染，回病房后24 h即开始床上下肢抬腿锻炼。术后2～3 d视引流情况拔出引流管。术后3 d在佩戴支具保护情况下下床活动并开始进行腰背肌功能锻炼。术后2个月逐渐脱离腰部支具正常活动。所有患者均定期门诊随访，随访时间为1.0～1.5年。

1.4 观察指标与方法 统计比较两组手术时间、术中出血量、住院天数、术后引流量和并发症情况。以疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估两组患者术前和随访过程中腰部与下肢疼痛程度，以Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)对两组患者术前和随访过程中腰椎功能进行量化分析。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，手术时间、术中出血量、住院天数和术后引流量见表1。经过分析我们发现，实验组较对照组手术时间缩短(P<0.05)，手术出血量及术后引流量减少(P<0.05)，住院天数缩短(P<0.05)。两组患者均无明显神经根损伤和脊柱感染等并发症，术后切口均愈合出院。

两组患者手术前后VAS、Oswestry评分见表2～3。两组患者同一随访点与术前相比，VAS、Oswestry评分均显著改善。术后2周与术后1个月时，两组VAS、Oswestry评分比较，实验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及术后引流量比较

表2 两组患者手术前后腰部与下肢疼痛VAS评分比较分)

表3 两组患者手术前后腰部ODI评分比较

典型病例为一62岁女性患者，因腰痛伴双下肢疼痛入院，诊断为L4～5椎管狭窄症，采用经单侧椎间孔扩大入路行双侧减压手术，术后患者腰痛及下肢症状缓解(见图1～4)。

图1 术前X线片示L4～5椎间隙狭窄，生理曲度减小

图2 术前MRI示L4～5椎间盘向右侧突出

图3 术前CT横断面示椎间盘突出，无明显钙化征

图4 术后X线片示椎间隙位置可，内固定位置良好

3 讨 论

LSS在中老年人群中越来越常见，其产生腰腿疼痛和跛行等表现，对患者的生活质量有很大影响[5]。其症状的产生是机械和化学性因素共同作用，使椎间盘突出及骨赘形成，软组织与骨性组织引起中央管和神经根管直径变小，硬膜囊或神经根受压、静脉回流不畅等病理改变，最终引起间歇性跛行和不同程度腰腿痛等临床症状的疾病[6]。

TLIF手术是治疗LSS的常用方法，但该手术需将双侧的椎旁肌从椎板上剥离，手术创伤大、术中失血多[7]。肌肉剥离过程中易损伤深面走行的腰神经的细小分支，腰神经后内侧支受损将进一步加重损伤，多裂肌的去神经化是导致术后腰部肌肉功能障碍的主要原因。多裂肌属腰部背伸肌群，对腰椎起到稳定缓冲作用，是脊柱动态性稳定系统组成部分。多裂肌发于上一腰椎椎板，向下走行终于下一腰椎横突，由腰神经所支配。多裂肌属腰神经单节段唯一支配，无其他神经支配，如受损会产生肌肉的去神经化，继而出现肌肉脂肪化等改变，失去其应有功能。Sihvonen等[8-9]研究表明，TLIF手术中腰神经受损是导致多裂肌纤维化的病因。Airaksinen[10]对大批接受传统腰椎手术患者进行了长期观察，发现术后改善率约在62%。

通过实践我们部分改良了传统TLIF术式，采取了经单侧椎间孔扩大入路行双侧减压、对侧经多裂肌间隙置钉的方法。较传统TLIF方法，其损伤小、手术出血少及术中时间短，该方法通过单侧椎间孔完成症状较重一侧的减压和椎间植骨融合，减少了脊柱后方结构的破坏，最大程度保留腰椎和韧带，减少对腰椎后柱的破坏。从症状重的一侧潜行减压到对侧，恢复椎管的矢状径，完整保留对侧小关节。同时对侧从肌间隙植入螺钉，维持了一侧软组织的完整性[11]。

该手术的开展过程中我们有以下体会。先从症状较重的一侧减压时行椎板切除，充分松解该侧神经根和硬膜囊。对症状较轻一侧行潜行减压：将手术床向对侧倾斜约30°，从半椎板切除的一侧操作，使用髓核钳、刮勺先游离黄韧带，再用弧形骨刀、枪钳咬去棘突根部以扩大中央管、对侧侧隐窝及神经根管，完成对侧神经根的松解及神经根出口的扩大。操作中用神经剥离子适度牵拉神经根和硬脊膜，以充分暴露出对侧神经根出口。使用枪钳去除棘突基底部时，因部分患者的硬膜囊可能与棘突根部黏连，应仔细轻柔地分离。进行椎间隙处理完成后应再次探查对侧神经根，避免椎间植骨完成后把残存间盘挤压对侧神经，出现症状。通过一侧椎孔进入，扩大椎板完成双侧神经根的减压，具有损伤小和手术时间短的优势，患者可尽快恢复功能锻炼。该方法从一侧椎孔达到了完成双侧神经根减压的目的(包括小关节突切除，半椎扳减压及扩大神经根管)及椎间融合，最大程度保留了棘突和构成脊柱后柱的韧带，降低术后腰背痛的发生，保持了脊柱稳定性。

综上所述，经一侧椎间孔扩大入路完成双侧神经根减压治疗LSS，能够在保护后方软组织复合体的情况下，进行有效减压植骨融合内固定，与传统手术相比，具有术中出血少、肌肉剥离少、手术时间短和术后恢复快等优点，符合微创与快速康复理念，是治疗LSS的一种实用有效的方式。