稽留流产的现况及影响因素分析

崔亚美，张媛媛，冯旺琴，徐硕，王珺，安雅楠，王程荣，陈素文*

(首都医科大学附属北京妇产医院 1.计划生育科；2.科研处，北京 100026)

稽留流产又称过期流产、胚胎停育，是指妊娠20周内胚胎或胎儿死亡后滞留宫腔未自然排出[1]，是妊娠的常见结果，也是自然流产的一种类型。稽留流产在妊娠20周前确认的妊娠中占比12%～15%[2-3]。现在越来越多的女性出现稽留流产的情况，面对如此高发且严峻的问题，越来越多的医务工作者开始对此人群进行各方面的研究。稽留流产给女性本人和家庭甚至社会带来极大的负面影响。尽管大多数流产的原因尚不清楚，但常归结为父母年龄、遗传、激素、免疫和环境因素之间的复杂相互作用造成的。遗传因素，包括夫妻染色体重组和异常胚胎基因型或核型，可能是流产的主要原因。女性年龄是影响流产的重要因素，高龄妊娠女性流产的风险急剧上升。但除此之外还有很多其他因素。在临床上有很多女性和家庭想查明稽留流产的原因，甚至稽留流产1次的女性就开始全面深入地检查为下次妊娠做好准备。本研究拟对首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科进行人工流产及药物流产和稽留流产进行清宫的女性进行调查，了解我院稽留流产在此人群中的发生率及其相关影响因素。

资料与方法

一、研究对象

2017～2019年来首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科就诊的早孕要求流产及稽留流产要求清宫手术的女性。纳入/排除标准：年龄≥14岁；孕5～8周或稽留流产女性胎芽长<2.0 cm；除外药物流产禁忌症、无痛人工流产/刮宫禁忌症；当地常住居民。

共收集了3 925名病例资料，剔除各项信息填写不完整的15名，本研究纳入了其中3 910名信息完整者作为研究对象。

本研究经过北京妇产医院伦理委员会批准，所有女性均签署知情同意书。

二、研究方法

将来我院就诊的上述患者分为两组，将早孕期来我院行人工流产或药物流产者分为对照组(3 176例)，稽留流产行清宫术者分为观察组(734例)。研究人员为我院具有硕士或以上学历的住院医师或主治医师。数据录入时按自制的Excel表格录入患者以下信息：包括人口学因素、生活行为因素等信息。登记患者的一般情况，包括年龄、孕产次、学历、户籍所在地、婚姻状况、职业、体重、剖宫产次数。将数据导入SPSS 22.0软件，比较分析早孕人工流产患者和稽留流产患者之间的差异。

三、统计方法

采用SPSS 22.0进行统计分析。服从正态分布的计量资料采用(均值±标准差)描述。当数据服从正态分布时组间比较采用独立t检验，当不满足正态分布时采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用频数(百分比)描述，采用卡方检验或者Fisher确切概率检验。等级资料，如学历、孕产次或者剖宫产次数采用中位数[M(QL，QU)]描述，使用Wilcoxon秩和检验。对稽留流产相关因素的分析采用Logistic回归。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料

本研究共纳入3 910名患者，其中观察组(稽留流产行清宫术)患者有734名，占18.77%。

相对于对照组(早孕人工流产)患者，观察组患者的年龄更大，孕次更多、产次更少，体重更重，受教育程度更高，已婚者占比更高，京籍占比更高，差异均有统计学意义(P<0.05)；而在职者占比、剖宫产次数均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组女性一般特征[(-±s)，M(QL，QU)，n(%)]

二、稽留流产影响因素的Logistic回归分析

将各种因素作为自变量，以稽留流产为因变量进行多因素 Logistic 回归分析，年龄分组时将<30岁作为参照组，学历分组时以高中及以下为参照组，体重分组时以<50 kg为参照组，婚姻分组以未婚为参照组。将各影响因素进行等级划分，详细分析不同年龄段、不同体重、婚姻状况、学历与稽留流产的相关性，结果显示年龄、产次、体重、婚姻状况、学历均影响到稽留流产的发生(表2)。

然后，总结性分析各影响因素是稽留流产的保护因素还是危险因素。结果显示，随着年龄(OR=1.627，P<0.001)、体重(OR=1.348，P<0.001)、学历(OR=1.105，P<0.05)的增长，稽留流产发生率增加；已婚或离异(OR=1.105，P<0.05)会增加稽留流产的风险。所以年龄、体重、高学历、已婚或离异为稽留流产发生的危险因素。而随着分娩次数的增多，稽留流产率会降低(OR=0.113，P<0.001)，所以产次为稽留流产发生的保护因素。而户籍所在地与稽留流产无明显相关性(P>0.05)(表3)。

表2 稽留流产相关因素等级划分后的Logistic分析结果

表3 稽留流产相关因素分析

讨 论

我们的研究结果显示稽留流产在门诊流产手术患者中占比18.77%。近年来稽留流产发病率呈上升趋势，研究表明稽留流产约占早期妊娠10%～18%，稽留流产会严重威胁女性的身心健康和家庭稳定[4-6]。我们的研究发现随着年龄的增长，稽留流产的发生率随之增加。研究显示女性高龄是流产的高危因素。孕妇年龄超过30岁时，流产的风险增加。研究表明，如果第一胎分娩年龄在25～39岁，自然流产的风险更高；最后一次妊娠年龄在30～39岁，自然流产的风险随着年龄的增长而增加[7-9]。初次分娩年龄和末次妊娠年龄与女性生殖系统的发育、成熟和功能变化有关。随着孕妇年龄的增长，她们的卵巢功能随之减退，胚胎染色体异常发生率增加，增加了胚胎非整倍体的发生率，进而增加了流产的几率[10]。研究显示20岁以下女性的流产风险轻度增加(15.8%)，27岁时流产风险最低(9.5%)，30岁后几乎呈线性上升，45岁及以上达到54%[8]。总之，高龄是流产的独立危险因素。所以为了降低稽留流产的发生率，女性应尽早生育，以免承担稽留流产带来的各方面的负面影响。

我们的数据显示随着女性体重增长，稽留流产发生率也会增加。有研究显示高龄、孕前超重均为早期胚胎停育的高危因素[8]，我们的研究结果与之相一致。肥胖是稽留流产的独立危险因素，孕前肥胖会增加稽留流产的发生率。最新的一项荟萃分析分析了肥胖与复发性流产的关系，提示肥胖是复发性流产的高危因素[11]，文中的一项研究指出肥胖明显增加稽留流产的发生率[RR=1.23；95%CI(1.20，1.26)][12]，另一项研究[13]也得出了相同的结论。下丘脑-垂体-卵巢轴异常、对卵母细胞质量的直接影响、对胚胎发育的影响以及对子宫内膜容受性的影响可能是超重妊娠女性妊娠失败的生理病理机制[14]。肥胖时机体处于一种慢性炎症状态，体内的C-反应蛋白(CRP)和白细胞介素-6(IL6)处于高水平。这和特发性复发性流产的免疫方面有相似之处。含有大量红肉、高脂肪乳制品和单纯碳水化合物的饮食与高水平的CRP和IL-6相关，这也是肥胖和复发性流产的免疫标记物。另一方面，地中海饮食，主要由谷物、鱼、水果、绿叶菜、豆类、适量的酒精和橄榄油以及少量的红肉组成与低水平炎症有关。研究者得出的结论是，与食用抗炎食物的妇女相比，食用炎性食物较多的妇女发生稽留流产的风险更高[15]。因此，鉴于复发性流产与肥胖女性免疫机制的相似性，研究者提出：低炎症饮食通过对女性生殖过程中免疫调节作用进而改善妊娠结局。所以，为了降低稽留流产的发生率，女性应控制体重，可以酌情调整饮食，可酌情参考文中提到的地中海饮食。但是我们的结果显示56～60 kg与<50 kg体重相比并不增加稽留流产的风险(表2)，这可能与患者身高有关，虽然体重较重，但可能体重指数并不高，这提示我们可以将体重指数作为进一步的分析指标。

另一方面，我们的研究提示高学历也是稽留流产的高危因素。但考虑到学历与年龄和产次有明显相关性，并不能作为稽留流产的独立危险因素。但有研究显示高学历女性患者压力大，易患焦虑、抑郁[16]，而压力、焦虑、抑郁会增加流产的发生率[17]。可能是受教育程度越高的患者有更大的精神压力，家庭及自身对妊娠的期望值增高，更容易出现负面心理问题进而导致流产的发生。而且，一般受教育程度越高的女性，年龄就会越大，另一方面高学历女性多少会对另一方有更高的要求，导致其生育时年龄偏大，而高龄本身就是流产的高危因素，进一步增加了妊娠流产的可能性。但是本科与高中及以下学历相比，并不增加稽留流产的风险(表2)，所以学历与稽留流产的关系不能单纯地认为高学历就会增加稽留流产的风险，应综合考虑年龄和产次等之间的相互作用。

我们的结果还提示已婚或离异是稽留流产的危险因素。这点也容易理解。多数未婚女性都是意外妊娠，一般情况都是不希望继续妊娠才去终止妊娠。一般有继续妊娠愿望的女性为已婚女性或离异女性，进而也承担着出现稽留流产的风险。

研究显示反复人工流产易导致复发性流产[18]。同理，稽留流产女性不得不经历清宫手术，多次稽留流产清宫次数增多又容易导致复发性流产，恶性循环严重影响女性生殖健康，所以要重视稽留流产的危害，尽量避免稽留流产的发生。另有研究提示染色体异常、免疫因素、遗传因素等与自然流产[19]有关，稽留流产是自然流产的一种类型，对此，我们需进一步深入分析我们的数据，找到更多可能引起稽留流产的原因。

我们的研究结果表明，2017～2019年首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科就诊患者稽留流产发生率18.77%。年龄、体重、高学历、已婚或离异为稽留流产的危险因素，产次为发生稽留流产的保护因素。但是高学历和年龄及产次之间会相互作用进而影响稽留流产发生率。为了降低稽留流产发生率，建议女性尽早生育，肥胖女性要减肥；但是要综合考虑高学历和年龄、产次对稽留流产的影响。