针灸治疗老年轻度血管性认知障碍合并睡眠障碍临床研究*

河北省石家庄市人民医院

王晓宇 武 琳 吴丽萍 张建平 赵会颖(石家庄 050027)

提要 目的：研究针灸治疗轻度老年血管性认知障碍(VCI)合并睡眠障碍患者的临床疗效。方法：将符合纳入标准的68例老年轻度VCI合并睡眠障碍患者，采用随机数字表法分为对照组(CP组)20例、治疗组1(D1组)25例、治疗组2(D2组)23例。CP组予西药改善认知障碍治疗；D1组在CP组基础上口服艾司唑仑治疗；D2组在CP组基础上予以针灸治疗。于治疗后2、4、12周，采用中医证候量表(SDSVD)、日常生活能力量表(ADL)、蒙特利尔认知评估量表(MOCA)、睡眠量表(AIS)进行临床疗效评价。结果：(1)与治疗前比较，治疗12周后各组MOCA评分、ADL评分均明显增加(P<0.01)；与同期CP组比较，治疗12周，D2组MOCA评分、ADL评分均明显增加(P<0.05)。(2)与治疗前比较，各组AIS评分、SDSVD评分随治疗时间的增加而下降(P<0.01)；与同期CP组比较，治疗2、4、12周，D1组、D2组AIS评分显著下降(P<0.05)，D2组SDSVD评分均显著下降(P<0.05)；与同期D1组比较，治疗4、12周，D2组AIS评分、SDSVD评分显著下降(P<0.05)。结论：针灸治疗轻度老年VCI合并睡眠障碍患者有显著疗效。

血管性认知障碍(VCI)是由“四高”(高血压、高血糖、高脂血症、高同型半胱氨酸血症)以及脑梗死、脑出血、脑白质疏松、慢性脑缺血等脑血管病所引起的，[1]VCI按认知障碍的严重程度分为轻度VCI和重度VCI。[2]65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中轻度VCI占所有轻度认知障碍的42.0%，患病人群较多。[3]VCI早期是一种可延缓甚至可逆转的综合征，故在早期干预诊治轻度VCI患者至关重要。研究发现，认知障碍发病早期即同时存在睡眠障碍[4]，老年VCI患者夜间持续睡眠时间减少，睡眠潜伏期延长，睡眠效率和睡眠质量下降，笔者临床诊治中发现，睡眠障碍的改善可不同程度缓解轻度VCI患者的临床症状、提高患者的依从性，延缓VCI进展。本研究以老年轻度VCI合并睡眠障碍患者作为研究对象，观察针灸治疗的临床疗效，为其临床应用提供依据。

1 临床资料

1.1 研究对象 以2018年3月至2019年12月于我院门诊及病房确诊的老年VCI合并睡眠障碍患者为研究对象。

1.2 一般资料 共纳入符合入组标准的轻度老年VCI合并睡眠障碍患者68例，采用随机数字表法分为对照组(CP组)、治疗组1(D1组)、治疗组2(D2组)。其中CP组20例，男性8例、女性12例，平均年龄(69.6±5.1)岁，病程1周～10个月；合并有高血压3例，冠心病1例，高血脂6例，糖尿病1例；病变位置：缺血性卒中12例(包括双侧病灶1例,单侧病灶11例)、脑白质疏松及慢性脑缺血患者8例。D1组25例，男性12例、女性13例，平均年龄(67.36±4.21)岁，病程1周～10个月；合并有高血压5例，冠心病2例，高血脂8例，糖尿病2例；病变位置：缺血性卒中15例(包括双侧病灶1例，单侧病灶14例)、脑白质疏松及慢性脑缺血患者10例。D2组23例，男性10例、女性13例，平均年龄(66.78±4.01)岁，病程1周～10个月；合并有高血压4例，冠心病3例，高血脂12例，糖尿病6例；病变位置：缺血性卒中13例(包括双侧病灶2例,单侧病灶11例)、脑白质疏松及慢性脑缺血患者10例。以上3组患者性别、年龄，VCI病程比较差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

1.3 诊断与纳入标准 根据2016年中国血管性认知障碍诊疗指导规范[5]及2019年中国血管性认知障碍诊治指南对轻度VCI患者的诊断标准，[2]采用蒙特利尔认知评估量表(MOCA)评分[6]，所有患者进行头颅磁共振成像(MRI)或CT确诊为脑卒中，治疗前MOCA评分介于轻度VCI，日常生活能力量表(ADL)评分介于40～60分生活需要一定帮助的年龄60岁以上老年患者。

1.4 排除标准 ⑴重度VCI患者，老年性痴呆；⑵心脑血管疾病急性期，有多脏器功能衰竭、器质性病变、恶性肿瘤、严重抑郁焦虑,其他原因引起的认知功能障碍患者；⑶依从性差，不能按时服药者；⑷有试验用药禁忌症或药物过敏者。

2 方法

2.1 对照组(CP组) 在抗血小板、调脂稳定斑块、营养神经细胞、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持，并予口服西药多奈哌齐 5 mg，1次/晚，奥拉西坦 0.8 g，3次/d, 改善认知功能，睡眠障碍未干预。

2.2 治疗组1(D1组) 在CP组基础上口服艾司唑仑片1 mg，1次/晚，助睡眠治疗。

2.3 治疗组2(D2组) 在CP组基础上施针灸治疗。针刺穴位：百会、四神聪、太溪、大钟、悬钟、足三里、内关、安眠穴。其中百会、四神聪采用平补平泻手法，太溪、大钟、悬钟、足三里采用捻转补法，内关采用捻转泻法，安眠穴采用平补平泻手法。穴位加减：肝肾阴虚加肝俞、肾俞、三阴交滋养肝肾；气血虚弱加气海、中极、关元、中脘、膈俞等益气养血；痰浊中阻加丰隆、中脘、脾俞、肺俞等化痰通络；瘀血阻络加膈俞、委中、心俞、太冲等以活血化瘀。每天1次，并每日睡前艾灸涌泉穴15 min，2周1个疗程，共治疗12周。

2.4 疗效评价标准

2.4.1 疗效标准：采用中医证候量表(SDSVD)评分进行评价治疗后的疗效；中医证候积分量表23～100分，数值减低表示中医证候减少、病情转归良好。

2.4.2 日常生活能力评价：采用日常生活能力量表(ADL)评价治疗前后患者的日常生活能力，ADL评分0～100分，分值越高表明日常生活能力越好，生活质量提高。

2.4.3 认知状态评价：应用蒙特利尔认知评估量表(MOCA)评价治疗前后患者的认知状态。MOCA评分分值范围0～30分，MOCA评分24～30分认知功能正常，20～23分为轻度VCI，0～19分为重度VCI[7]，分值越高认知能力越高，病情改善越好。

2.4.4 睡眠评价：采用睡眠量表(AIS自评量表)评价治疗前后患者的睡眠改善情况。AIS量表评分0～24分，0～3分无睡眠障碍；3～6分为可能有睡眠问题、需治疗；>6分以上为睡眠障碍。

2.5 观察指标 各组于治疗前和治疗后2周、4周、12周分别进行SDSVD、ADL、MOCA、AIS评分评价。

3 结果

3.1 各组治疗MOCA评分、ADL评分情况 与本组治疗前比较，各组12周MOCA、ADL评分均明显增加，差异具有非常显著性(P<0.01)。与同期CP组比较，治疗12周时，D1组较CP组MOCA、ADL评分差异无显著性(P>0.05)，D2组较CP组MOCA、ADL评分差异均有显著性(P<0.05)。结果提示在西医基础治疗上实施针灸治疗，可在一定程度上改善老年轻度VCI患者的认知功能及日常生活能力。详见表1、表2。

表1 3组在治疗前后不同时间MOCA评分均值情况比较 (分，

表2 3组在治疗前后不同时间ADL评分均值情况比较 (分，

3.2 各组AIS评分、SDSVD评分情况 与本组治疗前比较，各组AIS评分、SDSVD评分随治疗时间的增加而下降，差异具有非常显著性(P<0.01)，提示伴随认知障碍的改善，患者的睡眠障碍及中医证候较治疗前有一定程度好转；与同期CP组比较，治疗2、4、12周，D1组、D2组AIS评分显著下降(P<0.05)，D2组SDSVD评分均显著下降(P<0.05)；与同期D1组比较，治疗4周后，D2组AIS评分、SDSVD评分显著下降，差异具有显著性(P<0.05)。提示在西医基础治疗上，针灸及艾司唑仑对改善VCI患者AIS评分、SDSVD评分有显著疗效，且针灸疗效优于艾司唑仑(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 3组在治疗前后不同时间AIS评分均值情况比较 (分，

表4 3组在治疗前后不同时间SDSVD评分均值情况比较 (分，

4 讨论

在临床中，老年VCI患者日益增多，多因家属发现患者的反应迟钝、行为异常等情况就诊，此时多为重度VCI，患者表现为记忆力、计算力、执行力、注意力、判断力的明显下降，生活多不能自理，严重影响老年人生活质量，给患者家庭带来沉重的精神压力和经济负担。而轻度VCI期患者多因脑血管疾病就诊后的临床筛查中被发现，处于VCI的早期，患者及家属忽视，临床易漏诊。睡眠障碍与认知障碍往往同时并存，表现为老年共病，睡眠障碍的加重可引起VCI患者的痴呆程度、认知功能、日常生活能力等方面的恶化。笔者临床工作中发现轻度VCI患者即出现睡眠障碍，故早期干预轻度VCI患者的睡眠障碍对患者的预后至关重要。

艾司唑仑为苯二氮卓类催眠药，临床治疗睡眠障碍广泛应用，但随着艾司唑仑产生药物依赖，部分患者长期应用药物后停用，发生烦躁、焦虑等心理疾病，且艾司唑仑的副作用及出现“宿醉效应”，影响患者的生活质量，降低了患者复诊的依从性。临床中，应用艾司唑仑治疗老年轻度VCI患者的睡眠障碍虽有疗效，但存在用药安全隐患，且辅助改善VCI患者的认知功能效果不佳。中医学就认知障碍和睡眠障碍的症状，古已记述。中医认为认知障碍与睡眠障碍和心、肝、脾、肾关系密切，临床证候多见肝郁、心火、脾虚、肾虚并痰、湿、瘀、虚。病机特点为以虚为本、以实为标，临床上表现多以虚实相交为主。[7]《医学衷中参西录》有述，本病病位虽在心肝脾肾，而实赖脑髓之表现，因肾有主骨生髓，“脑为髓之海”故本实验治疗针对以治肾为主，兼顾心、肝、脾胃之病变。本实验采取基本穴位(百会、四神聪、太溪、大钟、悬钟、足三里、内关、安眠穴)联合辨证选穴、睡前艾灸综合治疗。其中：百会、四神聪均位于巅顶，通过督脉内入络脑，乃局部取穴，以醒脑宁神；肾主骨生髓，补肾即为生髓；太溪、大钟可补肾养髓；悬钟为髓之会，补之亦可补养脑髓，髓海得充，可健脑益智；足三里补益后天、化生气血以助生髓之源。内关为心包经之络穴，有宁心安神之功效。安眠穴为治疗失眠的经验效穴，加之每晚睡前艾灸涌泉穴15 min，诸穴合用，共奏益肾补髓、健脑醒神之效。

本研究表明，轻度VCI患者多合并睡眠障碍，在西医基础治疗上，应用艾司唑仑、中医针灸方法治疗2周后改善睡眠障碍均有效果，在治疗4周及12周后，针灸改善患者睡眠质量及中医表象方面要优于艾司唑仑组，且治疗12周后，轻度VCI患者MOCA评分及ADL评分提高明显优于对照组，由此可见，在基础治疗上，实施针灸治疗老年轻度VCI合并睡眠障碍患者疗效确切、显著。