疏肝散结方干预对甲状腺结节临床疗效的影响*

河北北方学院附属第二医院

贾春利 吕建东 支忠继△ 李晓玲△△(张家口 075100)

提要 目的：研究疏肝活血化痰散结方(下谓“疏肝散结方”)对良性甲状腺结节临床疗效的影响。方法：将102例甲状腺结节患者随机分为观察组52例和对照组50例，观察组给予疏肝散结方治疗，对照组给予左甲状腺素钠12.5～25.0 μg/d治疗，共治疗12周。比较2组总疗效、甲状腺功能，并进行用药安全性观察。结果：观察组总有效率75.00%，对照组54.00%，2组比较差异有显著性(P<0.05)；2组治疗前后甲状腺功能差异无显著性(P>0.05)。结论：疏肝散结方治疗甲状腺良性结节疗效确切，且优于左甲状腺素钠，并用药安全。

甲状腺结节是临床上常见的甲状腺疾病，是指正常甲状腺组织局限性增生所引起的单个或多个甲状腺内的局限性肿块，随着辅助诊断技术的发展，近年来发病率明显上升。一般人群中触诊检出率3%～7%，超声检出率高达20%～76%。[1]尽管大部分结节为良性结节，但随着人们健康意识的提高，因美观、恶变可能等原因，要求治疗的患者越来越多，但是临床上通过左甲状腺素钠、手术等方法治疗甲状腺结节疗效不佳，不良反应多，患者难以接受。笔者临床依据疏肝理气、活血化痰、通络散结中医理论，拟疏肝活血化痰散结方(下谓“疏肝散结方”)应用于甲状腺结节治疗，从治疗效果、甲状腺功能及不良反应等方面研究疏肝散结方干预对良性甲状腺结节临床疗效的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年6月至2018年12月我院内分泌科诊断为良性甲状腺结节的患者102例为研究对象。⑴西医诊断标准：参考《2012年(中国)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》[2]及《内分泌与代谢疾病诊疗标准》。[3]⑵中医诊断标准：符合《中医内科学》瘿病中气滞痰阻血瘀证型，[4]症见颈前喉结两旁结块肿大，按之质硬或有结节，或肿胀、胀痛感，或局部压痛，平素情志不畅或易怒，舌质黯或紫、苔白腻，脉弦或涩。⑶按照就诊时间顺序，应用数字表法随机分为观察组52例，对照组50例。观察组男12例、女40例，年龄23～50岁，平均年龄(38.0±10.9)岁；对照组男10例、女40例，年龄20～48岁，平均年龄(36.8±11.0)岁；对比2组资料，差异无显著性(P>0.05)，可作对比研究。

1.2 纳入标准 ⑴年龄20～50岁；⑵符合良性结节性甲状腺肿的诊断标准，甲状腺彩超提示最大甲状腺结节直径≥5 mm；⑶无严重心、肝、肾、脑功能不全及其他全身感染情况者；⑷签知情同意书。

1.3 排除标准 ⑴妊娠和哺乳期；⑵精神和心理疾病，不能配合诊疗患者；(3)甲状腺功能异常或甲状腺细针穿刺提示恶性结节。

1.4 剔除标准 ⑴未按医嘱服药，无法判定疗效；⑵放弃治疗；⑶治疗期间因不良反应，被迫中断治疗患者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 观察组：服用疏肝散结方(柴胡10 g，赤芍12 g，当归15 g，海藻10 g，丹参20 g，木鳖子15 g，红花、桃仁各10 g，炒白芥子15 g，路路通10 g)。临床加减：气虚甚者加黄芪，火热甚者加夏枯草、玄参，络脉瘀阻甚者加皂刺、蜈蚣、甲珠、甘草。每日1剂，水煎，分2次口服(河北北方学院附属第二医院煎药室提供)，共治疗12周。

2.1.2 对照组：口服左甲状腺素钠(Merck KGaA 进口药品注册证号H20140052)，12.5 μg/d，1次/早(餐前1 h)起始，1周后无明显不良反应调整为25 μg/d。共治疗12周。

2.2 疗效标准 疗效性指标：甲状腺最大结节的最大直径(cm)。临床治愈：甲状腺结节消失；显效：甲状腺结节最大直径缩小>1/2；有效：甲状腺结节最大直径缩小达1/3～1/2；无效：甲状腺结节最大直径缩小<1/3。

2.3 观察指标 ⑴一般体格检查(心率、呼吸、血压)。⑵治疗前后甲状腺功能[血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)]；治疗前后甲状腺彩超最大甲状腺结节最大直径。⑶治疗前后血尿常规、肝肾功能检测。⑷不良反应。

3 结果

3.1 2组患者干预后疗效情况比较 观察组治疗总有效率75.00%，明显高于对照组的54.00%，差异具有显著性(P<0.05)，详见表1。

表1 2组患者干预效果比较 例(%)

3.2 2组干预前后甲状腺功能情况 2组治疗前后甲状腺功能各指标无明显变化，差异无显著性(P>0.05)，说明2种干预方法对甲状腺功能均影响不大。详见表2。

表2 2组干预前后甲状腺功能情况

3.3 2组患者安全性指标及不良反应 2组患者治疗期间一般体格检查、血尿常规、肝肾功能未见明显异常，无药物不良反应发生。

4 讨论

甲状腺结节是常见的甲状腺疾病之一，临床上多采用左甲状腺素钠治疗甲状腺结节，能够有效改善甲状腺结节，但部分患者不理想。中医学认为，甲状腺结节属于“瘿病”范畴，多由素体亏虚、饮食环境、情志不畅等致气滞、血瘀、痰阻所致。笔者根据多年临床经验，应用疏肝散结方干预此病，收效颇佳，且安全。方中柴胡、赤芍、当归、丹参、红花、桃仁疏肝活血，海藻、木鳖子、炒白芥子、甲珠软坚化痰，路路通、皂刺、蜈蚣、甲珠攻毒通络散结，黄芪、甘草益气，夏枯草、玄参清热散结，诸药合用，共奏疏肝理气、活血化痰、通络散结之力，正合甲状腺结节之病机。

现代西医对甲状腺结节的病因做了许多研究，主要有居住环境，社会环境，精神心理因素以及遗传基因，但确切的发病机制，目前仍不确切。[5]众所周知，碘与甲状腺的相关功能有很大联系，我国部分地区目前碘的摄入已经超出了正常人体所需，由此导致了甲状腺相关疾病产生了新的变化，流行病学调查显示：碘摄入过量的地区甲状腺疾病广泛流行，并且当地儿童甲状腺肿发病率达10%～40%之间。[6]张博[7]等研究发现高碘摄入不光会导致结节性甲状腺肿发病率升高，还会引发患者的免疫功能紊乱。另外国外一项研究显示碘中度缺乏地区与轻度缺乏地区比较，甲状腺结节更大，[8]由此可见碘的摄入量与甲状腺结节之间成U型关系。还有环境中多种微量元素含量异常可导致甲状腺结节，研究显示：饮水中的锰、钙、镁等物质含量过高会引起地方性甲状腺肿。[9]社会环境，精神心理因素可能增加甲状腺激素的需求，从而引起体内碘代谢异常，诱发或加重甲状腺相关疾病，可形成甲状腺结节。

近年许多研究发现细胞因子参与甲状腺的生长发育过程，[10]胰岛素样生长因子(IGF)和表皮生长因子(EGF)可促进细胞增殖，在二者的协助作用下甲状腺滤泡上皮细胞增殖形成甲状腺结节。[11]血管内皮生长因子(VEGF)为作用最强的血管生成促进因子，另外其可以通过影响血管外膜细胞的增殖及肌成纤维细胞的表型转化等机制，参与血管的重塑。[12]肿瘤的生长与血管生成有着密切关系，而VEGF可促进血管的生成，因此VEGF与肿瘤有着密切关系。对于甲状腺结节方面P.Malkomes等[13]的研究表明该因子的转录和表达在复发性甲状腺结节组织中比正常甲状腺组织明显增加，提示可能其参与了甲状腺结节的形成。樊启伟[14]发现肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)在甲状腺结节中表达比对照组明显升高，考虑甲状腺结节出现与甲状腺滤泡上皮细胞异常增殖和凋亡有关。姚金科[15]等发现结节性甲状腺肿可能与P27表达受抑相关。

本研究结果提示，甲状腺结节观察组总有效率高于对照组，2组治疗前后甲状腺功能无明显变化。说明疏肝活血化痰散结方治疗甲状腺结节较左甲状腺钠对比有明显临床疗效，且无明显毒副作用，临床应用价值高。该方剂对甲状腺结节的改善可能通过影响碘或者其他金属元素转运。细胞因子在甲状腺结节产生中发挥着重要作用。[16]随着研究的深入将会进一步明确该方剂对以上细胞因子的调节机制。目前对甲状腺结节的诊疗进行了不断的探索，从传统的B超发展到高分辨彩超，可探到3 mm以上结节，这样中医可以在西医的检查手段帮助下更好的为患者服务，通过中西医结合取得更好疗效。