自拟散结汤联合小金丸治疗良性甲状腺结节临床疗效研究*

河北中医学院研究生学院

曹 洁 张庚良△ 王柳芸 田淋蓥 和 欢 张 晓 邢巧琳(石家庄 050091)

提要 目的：研究自拟散结汤联合小金丸治疗痰瘀互结型良性甲状腺结节的临床疗效。方法：选取94例符合纳入标准的痰瘀互结型良性甲状腺结节患者，将其随机分为对照组(予口服安慰剂，不予特殊治疗)、治疗A组(予口服小金丸治疗)和治疗B组(予口服自拟散结汤联合小金丸治疗)。以4周为1个疗程，观察周期为6个疗程。观察治疗后3组患者甲状腺结节最长直径、临床疗效、证候积分、血清学变化情况等。结果：(1)治疗后，治疗B组总有效率为76.7%，高于治疗A组53.3%和对照组3.3%，差异具有显著性(P<0.05)。(2)治疗后，治疗组甲状腺结节最长直径与治疗前比较均有所缩小(P<0.05)，中医证候积分与治疗前比较有所下降(P<0.05)，且治疗B组优于治疗A组，差异具有显著性(P<0.05)，对照组无明显改变(P>0.05)。(3)3组甲状腺功能治疗前后变化不明显，差异无显著性(P>0.05)。结论：痰瘀互结型良性甲状腺结节患者采用自拟散结汤联合小金丸治疗具有明显缩小甲状腺结节大小、提高疗效、减少药物不良反应等优势。

甲状腺结节是内分泌系统疾病中常见病，研究显示近年来我国平均患病率为32.4%，且呈逐步上升趋势，其对人体健康危害不容小觑。[1-2]甲状腺结节患病原因复杂，除遗传、年龄、性别、炎症、应激免疫反应等不可控因素外，文化程度、代谢综合征、吸烟、饮酒等若干可控因素使该病患病风险增加。[3]良性甲状腺结节患者中95.0%无显著临床症状，易被忽视，延误治疗，中后期可能出现甲状腺功能异常，影响心血管等系统功能且具有癌变风险，增加治疗难度。[4-6]该病中老年女性患病率最高，与恶性高风险成正比。[3]目前治疗该病以西医为主，多采用传统手术、射频消融、口服左旋甲状腺素片、碘131等方法，[7]但副作用明显，如传统手术切除创伤大存在感染风险且易复发；口服左旋甲状腺素片可引发亚临床甲状腺功能亢进、绝经后妇女骨质疏松等。[8]近年来中医在治疗甲状腺结节方面取得一定进展，且中医治法丰富、方式便捷易行，与西医治疗相比可减少不良反应。本课题研究旨在探究由河北省中医院内分泌科研发的自拟散结汤联合小金丸治疗痰瘀互结型良性甲状腺结节临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有符合纳入标准病例均选取于2018年9月至2020年1月河北省中医院内分泌病科门诊痰瘀互结型良性甲状腺结节患者，共94例，并随机分为3组，分别为治疗A组、治疗B组、对照组，治疗A组、治疗B组分别31例、对照组32例 。对照组脱落2例，治疗A组、治疗B组分别脱落1例，最终纳入治疗A组、治疗B组、对照组分别为30例。其中3组的性别、年龄、平均年龄、平均病程等一般资料情况详见表1，且组间比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组病例一般资料对比情况

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：参照2012年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[9]：⑴高分辨率超声检查发现1个或多个结节；⑵触诊可触及单侧或双侧单个或多个结节；⑶甲状腺功能无异常[促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)在正常范围内]。

1.2.2 中医诊断标准： 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]及《中医内科学》[11]制订气滞痰凝证中医辨证标准。⑴主证：颈前结块自觉胀闷，按之较硬或有结块，经久未消；⑵次证：咯痰，胸部满闷不舒兼或刺痛，纳差，大便黏腻，头部昏沉等，女性或有乳房胀痛、月经有血块；⑶舌脉：舌紫黯或有瘀斑、苔腻，脉象弦涩或弦滑。

1.3 纳入标准 ⑴符合以上诊断标准且年龄在20～70岁之间；⑵无局部压迫症状，无手术指征；⑶签署知情同意书。

1.4 排除标准 ⑴不符合纳入标准的患者；⑵近1个月服用过影响甲状腺功能药物的患者；⑶严重肝肾功能不全，患有重大疾病者；⑷妊娠或哺乳期妇女及对药物过敏者；⑸有严重精神疾患或不配合治疗、未能规律服药者；⑹考虑甲状腺癌者。

2 治疗与观察方法

2.1 治疗方法 3组均予生活方式干预，嘱患者调畅情志，适运动，低碘饮食，规律作息，少食辛辣油腻之品。

2.1.1 治疗A组：口服小金丸(成都永康制药有限公司，国药准字Z20013119,规格为每包0.6 g)口服，每次3.0 g，每日2次。

2.1.2 治疗B组：在治疗A组基础上，口服自拟散结汤(柴胡15 g，木香12 g，醋香附、麸炒枳实各15 g，川芎、红花、炒桃仁、醋青皮、醋三棱、醋莪术、皂角刺、清半夏各12 g，夏枯草15 g，炒芥子、桂枝各12 g，茯苓15 g)随症加减，每日1剂，水煎取汁400 mL，早晚分服。中草药由河北省中医院中药房统一提供与煎煮。

2.1.3 对照组：《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指出：对于甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者每隔6～12个月定期随访即可，遂设立空白对照组，仅安慰剂与生活方式干预，不予特殊治疗。

2.1.4 疗程：4周为1个疗程，连续干预6个疗程。

2.2 观察指标 ⑴治疗前后分别记录甲状腺彩超所示甲状腺结节的最长直径(多个结节取最大者)；⑵治疗前后分别记录TSH、FT3、FT4；⑶中医临床症状的改变；⑷证候积分：记录治疗期间患者颈部不适，吞咽不畅，咯痰，胸胁不舒，女性乳房胀痛等中医临床症状，根据轻中重程度分别记1、2、3分。

2.3 临床疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中医证候疗效判定标准[9]。⑴临床痊愈: 上述颈前不适等症状消失，结节最长直径<3 mm，不能触及；⑵显效:上述症状明显改善，结节最长直径缩短、证候积分减少率≥60%；⑶有效: 上述症状有所改善，结节最长直径缩短、证候积分减少率为≥30%；⑷无效: 上述症状无减轻，更甚加重，结节最长直径无明显缩短，证候积分减少率<30%。

3 治疗结果

3.1 3组患者治疗前后甲状腺结节最长直径情况 3组患者治疗前经单因素方差分析比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。治疗6个疗程后，治疗A组、治疗B组与治疗前相比，差异均具有显著性(P<0.05)，而对照组差异无显著性(P>0.05)。表明小金丸与自拟散结汤联合小金丸均可使甲状腺结节最长直径缩短。组间相比，3组差异具有显著性(P<0.05)，且治疗B组优于治疗A组、对照组。表明自拟散结汤联合小金丸缩小甲状腺结节效果优于单用小金丸。详见表2。

表2 3组甲状腺结节最大直径比较

3.2 3组治疗后临床疗效分析 治疗A组、治疗B组及对照组3组治疗后总有效率分别为53.3%、76.7%和3.3%，经秩和检验，差异具有显著性(P=0.00 <0.05)，说明治疗A组、治疗B组及对照组总有效率不完全相同；两两相比，差异具有显著性(P<0.05)，说明治疗B组总有效率高于治疗A组与对照组。表明自拟散结汤与小金丸两药联用疗效最好，优于单用小金丸。详见表3。

表3 3组患者临床疗效比较 (例)

3.3 3组治疗前后中医证候积分变化情况 3组治疗前中医证候积分比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。治疗A组、治疗B组治疗后与治疗前比较证候积分降低，差异有显著性(P<0.05)，且治疗B组改善情况优于治疗A组、对照组(P<0.05)；对照组治疗后与治疗前比较，差异无显著性(P>0.05)。治疗A组、治疗B组均可缓解颈部不适、胸闷、纳差等症状，但治疗B组患者不适症状改善更为明显，说明小金丸、自拟散结汤联合小金丸都具有改善中医证候的作用，但两药联用优于单用小金丸。详见表4。

表4 3组治疗前后证候积分情况比较 (分，

3.4 3组治疗前后甲状腺功能变化情况 3组治疗前后组内、组间比较，甲状腺功能(TSH、FT3、FT4)差异均无显著性(P>0.05)。表明小金丸、自拟散结汤与小金丸联用对患者甲状腺功能无明显影响。详见表5。

表5 3组治疗前后的甲状腺功能比较

3.5 不良反应 治疗过程中治疗A组出现消化道症状5例，患者表现为大便次数增多，偶有大便稀溏，未予停药处理，2周后自行缓解，其余未见明显异常。

4 讨论

甲状腺结节以良性为主，发病存在性别差异，多发于女性，与肥胖、高血脂、高血压等代谢因素以及维生素水平相关。[12-14]西医在治疗时，内科治疗以定期复查、服用左旋甲状腺素片、碘131等为主，但常存在胃肠道、甲亢、甲减、甚至甲亢危象、终身甲减等副作用；[15-16]外科治疗则采用超声引导下的硬化剂注射及热消融法，虽然效果理想、安全性强，可直接作用于结节处，但费用高昂、易出现喉返神经损伤等并发症，适应症等有待进一步规范。[17-18]与西医疗法相比，中医治疗该病方法较为柔和、简便易行，且用药灵活，可根据病机的变化随证加减，可防止过度治疗，使患者避免承受手术带来的创伤、心理负担及某些副作用，又有标本兼治的功效，更易于患者接受。[19]

甲状腺结节，在中医学中属“瘿病”“肉瘿”等范畴。最早在《山海经》就有“瘿”的记载[20]，并枚举可“已瘿”的动植物，为日后“瘿病”的研究扩展了思路。中医学认为本病的发病基础不外乎地域、饮食、情志、体质等。《诸病源候论》中记载：“诸山水黑土中……作瘿病，动气增患。”指出瘿病的发生多与“黑土”有关，多食则生瘿病，而愤怒、抑郁等消极情志因素可加重该病，治疗注重因地、因人制宜。《外科正宗·瘿瘤论》指出“气”“痰”“瘀”为瘿瘤病理因素，治法为“活血散坚”“行痰顺气”“行散气血”。该病病变部位主要责之肝、脾，其核心病机为肝气郁结、脾失健运、肾阳虚衰、气火痰瘀相互壅结。[21]肝疏泄失常，气机郁结，气有一息不行，则血有一息不行，血失推动，血行壅塞导致血瘀。此外，肝促津液输布运行，功能受累，则津不布散，津凝痰聚。脾为生痰之源，脾虚运化无能，则水谷精微输布失常，代谢紊乱，酿生痰湿。脾在志为思，情志不遂，久思则伤脾，同时木郁克土则伤脾更甚，造成气机郁结，肝脾失调，影响气机运转，进而发生痰凝、血瘀，气滞3种病理因素壅结颈前，酿生结节肿块，发为“瘿病”。瘿病日久又可影响心，心阴损伤后出现失眠、心悸、精神亢奋等症状。

我科根据多年临床经验认为本病患者以痰瘀互结型为主，以活血化痰，消瘿散结为大法，自拟散结汤，针对血瘀、痰凝两大病理因素加以化裁，同时辅以疏肝理气。《内经》有“结者散之”。方中红花、桃仁归心、肝经，活血化瘀通经之力强，以通壅塞、消散癥瘕痞块；三棱、莪术消积破血行气，既入血分又入气分[22]，醋制更能加强其活血祛瘀之功，莪术与三棱能抑制肿瘤细胞、改善血液微环境等；[23]川芎虽入血分却可调气，味辛性阳，活血行气以开郁结；半夏、白芥子化痰散结，长于治疗湿痰、痰涎凝聚、痰湿肿毒等，可消“皮里膜外之痰”，经炮制后的清半夏燥湿化痰更佳；茯苓益气健脾，燥湿利水，既利又补，以绝生痰之源，“气血行，风自灭，痰自消”，气、瘀、痰互为因果，因此在祛瘀化痰的基础上辅予理气药，予柴胡升阳疏肝解郁，条达肝气；木香、香附合用助柴胡行气疏肝；醋青皮、麸炒枳实破气除痞散结。夏枯草入肝经，既清泻肝火又消肿散结为治疗瘿病的常用药，皂角刺消肿托毒，祛痰散结，擅软化胶结之痰，可抗菌、提高免疫力、抗肿瘤、抗凝血等，[24]助夏枯草软坚散结；祛痰、利水者当以温药和之，桂枝助阳化气，具有温通之功，扶脾阳助化气运水。自拟散结汤组方药物多归肝经，其黄酮类等药物成分多有抗炎镇痛、抑菌等作用，擅治“中焦”病症。[25]诸药合用相辅相成，祛瘀、化痰、行气兼顾，共同体现活血化痰，消瘿散结之宗旨。

小金丸又称小金丹，是一种中成药，自古就为临床常用药，首载于《外科证治全生集》。小金丸组方原则体现了中医八法中的“消法”，功用散结消肿、化瘀止痛，方中攻毒散结、祛寒除湿、活血消癥药物相配伍，显示了散结、化瘀、温通之原则，现代临床广泛应用于甲状腺瘤、甲状腺囊肿等。[26]现代药理及临床研究显示，小金丸多种成分整体协调，具有活血化瘀、抗血小板聚集、抗乳腺增生、抗炎镇痛、抗肿瘤、提高免疫功能等功用，[27]且可显著提高总有效率[28]，对结节性甲状腺肿具有抑制和治疗作用，在缩小甲状腺结节直径、缩短病程方面单独孑立，[29-30]同时造价低，可减轻患者医疗负担，也具有一定经济性优势。[31]自拟散结汤与小金丸联用相得益彰，共同发挥散结消肿、化痰、活血、理气之功，并兼顾疏肝健脾之效，以期缩小良性甲状腺结节直径及患者临床症状。

在本次研究中，分别对治疗A组、治疗B组与对照组采用口服小金丸治疗、自拟散结汤联合小金丸治疗与口服安慰剂随访观察，在治疗6个疗程后，结节最长直径及中医证候积分治疗组均比治疗前有所改善；组间比较，指标改善幅度、临床疗效治疗B组优于治疗A组与对照组；3组治疗后均未出现甲状腺功能异常。表明小金丸与自拟散结汤联合小金丸均有明确效果，且2药联用效果更佳。患者在服药期间未曾出现肝、肾损伤等严重不良反应。综上所述，以中医理论对痰瘀互结型良性甲状腺结节进行综合分析辨证，辨明疾病病因、发展趋向等而制定治疗方案，针对性强，副作用小，医治效果明确。