穿刺定位后应用CT三维重建技术在胸腔镜治疗肺小结节中的临床分析

刘争杨，姜文波，张林林，张 涛

（大庆龙南医院（齐齐哈尔医学院附属第五医院），黑龙江 大庆 163453）

随着低剂量螺旋CT在早期肺癌筛查中的开展和普及，临床直径≤2 cm的肺小结节(Small pulmonary nodule，SPN)检出率逐渐提高。传统诊断方法如支气管镜检查、经皮肺穿刺活检对于肺内较小结节的恶性检出率不高[1]。随着胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery， VATS)的快速发展，VATS以其安全、微创的优势在SPN的切除诊疗中越来越受到重视。但当SPN 较小或实性成分较少且距离脏层胸膜超过5mm时会有63%的概率难以触及病灶而导致胸腔镜手术活检失败[2]。很多学者尝试多种SPN胸腔镜术前定位法，但穿刺针与肺结节的距离误差、以及穿刺针脱落等因素仍会导致肺结节无法精准切除。现就2018年10月～2019年10月我院开展SPN胸腔镜术前CT引导下带钩穿刺针定位技术的40例患者临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月～2019年10月期间我院心胸外科40例肺结节患者。其中男26例，女14例；年龄42～73岁。右上肺叶12例，右中肺叶6例，右下肺叶10例，左上肺叶4例，左下肺叶8例。均为体检时发现的原发性肺结节。胸部CT扫描SSPN直径为（11.3±4.7）毫米。

1.2 方法

术前定位

术前1 h内行胸部薄层CT扫描（美国GE LightSpeed VCT，层厚2～2.5 mm），体表放置钢针，根据CT扫描精确标记进针位置，选择合适体位、角度、深度及进针路径。常规消毒，穿刺点逐层浸润麻醉至壁层胸膜下，乳腺穿刺定位针，型号LW0107，将定位套针缓慢刺入肺组织，到达预定结节深度后再继续进针约5 mm后留置。再次扫描观察定位套针是否位于结节处或结节周围10 mm内，并观察患者有无穿刺定位相关并发症，无特殊异常后拔出针套，释放倒钩，小心折弯钢丝并敷贴覆盖于体表固定。CT室行三维重建处理，测量穿刺针与结节三维位置。

手术方法

所有手术患者均为全麻下行VATS常规单操作孔术式行肺结节楔形切除术。腔镜进入胸腔，观察定位钢丝有无脱落及移位。找到肺组织上的定位钢丝并在肺表面以手指触诊进一步确认目标结节位置后用电凝钩或者7-小针4号线做一标记以利手术后操作。术中用器械轻轻将定位钢丝提起至适当高度，并在目标结节约2 cm外用腔镜直线型切割缝合器行肺楔形切除术，取出标本后将其剖开，观察结节及定位钢丝是否完整，切取病灶立即送术中冰冻。

2 结 果

40例患者，术前在CT引导下定位的成功率为100% ，其中穿刺针定位于病灶旁5 mm之内28例，定位于病灶中心12例。2例患者定位后发生少量气胸并发症，1例少许胸闷不适，给予间断吸氧等简单处置后患者自行缓解，全部病例未发生血胸或肋间血管出血，无中转开胸、输血。从穿刺定位时间、定位出现并发症、中转开胸率、住院时间等方面统计分析。见表1。

表1 各项观察指标结果分析

3 讨 论

近年来，在微创和精准两大理念的指引下，胸腔镜进行肺结节切除已经成为治疗早期非小细胞肺癌的首选方式，随着对肺部结节特别是早期肺癌认识的深入，肺段切除被越来越多的应用于小肺癌的治疗中。

在将CT三维重建技术应用在肺小结节患者中时，要想保证其定位准确性，需要严格遵循相关技术操作，保证无菌操作准则，将操作规则的遵循规范认识程度进行提高，保证尽最大可能性避免患者发生并发症。其中较为常见的并发症主要为针道渗血，出血，气胸和感染等症状，而肿瘤转移问题则为少见。CT三维重建技术的操作者技术水平也相对重要，患者的并发症发生率多与患者的操作水平相关，因此需要操作者严格遵循工作流程准则，避免患者出现并发症。与此同时，在开展手术操作前，还需要加强患者的抽选适宜，针对患者可能存在的不良心理问题进行解决，疏导患者，改善其不良情绪，同时告知患者在安静状态下进行屏气，保证穿刺手术的成功率，并将CT三维重建技术操作者的专业素养进行提高，促进其不断学习，减少患者的安全隐患。国内和国际医学刊物上已经发展了大量关于肺小结节的判断文章，很多学者尝试多种SPN胸腔镜术前定位法，但穿刺针与肺结节的距离误差、以及穿刺针脱落等因素仍会导致肺结节无法精准切除。但是针对CT穿刺定位在肺小结节中的应用研究还相对较少，此技术是一项需要认真研究，并将在未来发展中得以广泛应用的技术，其应用具有准确性较高等特点，可保证穿刺定位的精准性，提高穿刺成功率。可为肺小结节的临床诊断提供科学依据，为治疗方案的确定提供参考依据，同时，在预后判断和治疗后的跟踪调查中，也具有一定的应用优势。CT穿刺定位技术已经受到越来越人的广泛关注，在肺小结节中的诊断价值较为显著。

目前，从定位实践中可看出，VATS前定位技术准确率高、操作方便快捷、相关并发症轻微、成功率高、费用低廉、手术时间短，结合CT三维重建后，将穿刺针与肺结节立体定位，更准确地显示肺小结节在肺组织不同肺段的具体位置及测量其大小，还可从不同维度测量其不同解剖标志与穿刺针的距离，真正做到更精准，最大限度地降低对肺组织的损伤保留有限的肺功能及减轻患者痛苦，大大提高了VATS 楔形切除成功率，是一种安全、有效的方法，值得广泛推广应用。