急性冠脉综合征患者PCSK9与冠脉病变程度的相关性

刘玠廷，杨茹歆，徐丽华

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

急性冠脉综合征(ACS)是一种严重的心血管疾病，其发病率及致死率逐年上升，预后极差.有研究[1]发现：前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)通过介导肝细胞表面低密度脂蛋白受体(LDLR)降解，导致低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)浓度升高，而LDL-C是被公认的导致动脉粥样硬化的重要危险因素.最近研究[2]发现：PCSK9可能通过炎症反应、诱导细胞凋亡等途径影响动脉粥样斑块的不稳定性，所以PCSK9与ACS的进程密切相关.目前，PCSK9与ACS病变严重程度之间的研究甚少，因此，本研究旨在探讨ACS患者血清PCSK9水平与冠脉病变程度的相关性，为早期评估ACS患者病变程度提供新的生物学标志物.

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2018年10月—2019年11月在北华大学附属医院住院的CHD患者174 例，其中ACS组106例(UA组47例和AMI组59例)，SA组68例.

入选标准：符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[3]和《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[4]中SA和ACS的诊断标准.

排除标准：有明确家族高胆固醇血症病史；既往3个月内服用过他汀类或其他降脂药物；既往发生心肌梗死；既往施行冠状动脉血运重建术(包括经皮冠脉介入治疗、冠脉旁路移植术等)；AMI发病超过12 h；严重肝肾功能不全；合并血液疾病、恶性肿瘤、风湿结缔组织等免疫系统疾病；甲状腺疾病；急、慢性感染性疾病.

1.2 方 法

采集所有患者入院后病史信息及临床指标，包括HsCRP及血常规(计算N/L).血清PCSK9检测：患者入院后抽取2.5 mL静脉血，离心15 min(3 000 r/min)，取血清标本装于EP管中，置于-60 ℃冰箱备用，ELISA双抗体夹心法操作过程严格参照试剂盒(型号DPC900，R&D公司，美国)说明书进行，最低检测剂量范围0.030～0.219 ng/mL.本研究入选患者均在住院期间行冠状动脉造影检查，操作按照《经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[5]执行.

冠脉病变支数计数方法：患者左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠脉(RCA)之3支冠脉血管(含其主要分支)中任意1支造影结果显示狭窄程度超过50%即计1支，左主干(LM)狭窄时计2支，计数冠脉病变支数.

利用Gensini积分[6]定量评定冠状动脉病变严重程度：无狭窄赋0分，狭窄1%～25%赋1分，26%～50%赋2分，51%～75%赋4分，76%～90%赋8分，91%～99%赋16分，完全闭塞赋32分.不同病变部位加权系数：LM为5，LAD近段、LCX近段为2.5，LAD中段为1.5，LAD远段、LCX远段、RCA近中远段各为1，余小分支为0.5.病变部位加权系数与之相应狭窄程度评分相乘即为该冠脉部位积分，各冠脉部位积分总和即为Gensini积分.

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 ACS组和SA组患者临床资料

两组一般临床资料在年龄、高血压、糖尿病、BMI、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率、空腹血糖(FBG)、LDL-C、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)；在吸烟史、性别、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)方面比较差异具有统计学意义(P<0.05).见表1.

表1 两组患者临床资料

2.2 各组患者血清PCSK9、N/L、HsCRP的表达

ACS组血清PCSK9、N/L、HsCRP均明显高于SA组，差异具有统计学意义(P<0.05).见表2.ACS患者中AMI组血清PCSK9、N/L、HsCRP明显高于UA组，差异具有统计学意义(P<0.05).见表3.

表2 ACS组和SA组患者血清PCSK9、N/L、HsCRP的表达

表3 AMI组和UA组患者血清PCSK9、N/L、HsCRP的表达

2.3 ACS患者血清PCSK9与N/L、HsCRP的相关性

ACS患者血清PCSK9与N/L、HsCRP均呈正相关(r分别为 0.280、0.238，P<0.05).

2.4 ACS患者血清PCSK9、N/L、HsCRP和冠脉病变严重程度的相关性

ACS患者多支病变组血清PCSK9水平明显高于单支及双支病变组(P<0.05)，N/L、HsCRP在各病变支数组间比较差异无统计学意义(P>0.05).见表4.ACS患者Gensini 积分与血清PCSK9、N/L、HsCRP均呈正相关(r分别为0.533、0.380、0.333，P<0.05).将上述分析中与Gensini积分有相关性的3个生物学标志物视为自变量，将Gensini积分视为因变量纳入多元线性回归分析，两组间一般临床资料比较有差异的性别、吸烟史及HDL-C为混杂因素，采用逐步回归法进行筛选.分析显示：PCSK9和N/L是ACS患者冠脉病变程度的独立预测因子(P<0.05)，其标准化系数分别是0.455、0.196，排除HsCRP(P>0.05).拟合的回归方程为YGensini=18.513+0.108XPCSK9+3.736N/L(F=23.853，P<0.05).见表5.

表4 各病变支数组中患者PCSK9、N/L、HsCRP水平

表5 冠脉病变程度的多元线性回归分析

3 讨 论

急性冠脉综合征(ACS)[7-8]是冠心病最严重的类型，是在冠状动脉粥样硬化基础上继发的一种心肌急性缺血综合征.目前认为，炎症反应在ACS进程中扮演了重要角色.研究[9]表明：斑块内局部炎症反应促进不稳定斑块破裂或糜烂，同时促进斑块破裂后血小板活化及聚集，继而形成血栓，加速ACS发生.既往研究[10-11]表明：中性粒细胞与淋巴细胞绝对值的比值(N/L)和超敏C反应蛋白(HsCRP)是与冠状动脉粥样硬化进程、斑块的不稳定性有关的炎症因子.本研究发现：ACS患者N/L、HsCRP明显高于SA患者，且ACS患者中AMI患者这两种炎症因子进一步升高，说明炎症反应推进了ACS的发展.

PCSK9通过与肝细胞表面低密度脂蛋白受体(LDLR)结合，并介导其降解，导致肝脏对LDL-C清除减少，血浆 LDL-C升高[12]，从而间接参与了动脉粥样硬化过程.有研究[13]显示：PCSK9通过多个途径直接参与了动脉粥样硬化过程.还有研究[14]发现：动脉粥样硬化斑块中巨噬细胞释放的PCSK9 通过上调CD36 表达以及激活 TLR4/NF-κB 信号通路，进一步加剧了巨噬细胞脂质沉积和炎症因子表达，且斑块中ox-LDL上调PCSK9的表达，进而加速了斑块形成并影响斑块的稳定性.在本研究中，ACS患者血清PCSK9水平显著高于SA患者，且进一步分组后，AMI患者血清 PCSK9 水平显著高于UA患者，同时发现ACS患者血清PCSK9水平与炎症因子(N/L、HsCRP)具有一定相关性.PCSK9不仅通过脂质代谢参与了动脉粥样硬化斑块形成，而且通过参与斑块内炎症反应，增加斑块的不稳定性，加速冠脉事件发生.BAE等[15]研究也发现，ACS患者PCSK9水平明显升高，而有研究[16]表明：AMI患者PCSK9 水平明显高于非心梗的冠心病患者.最近，国外一项实验[17]显示：应用PCSK9抑制剂不仅能降低小鼠LDL-C水平，而且可以减弱斑块局部炎症反应，从而改善斑块稳定性.因此，PCSK9通过脂质代谢及炎症反应促进ACS发生发展.

本研究结果提示：ACS患者多支病变组血清PCSK9水平明显高于单支及双支病变组，提示PCSK9表达越高，冠脉病变程度越重.本研究中单支病变和双支病变组间未见明显差异，考虑可能与单支病变组患者例数较少有关.WANG等[18]在126例冠心病患者中亦发现多支病变患者PCSK9水平明显升高.本研究中ACS患者血清PCSK9与Gensini积分呈正相关，同时多元逐步线性回归分析也显示血清PCSK9可以预测冠脉病变程度，所以PCSK9与ACS患者冠脉病变严重程度具有相关性，且可作为冠脉病变程度的独立预测因子.CARIOU等[19]的研究中利用SYNTAX评分亦发现PCSK9与ACS患者冠脉病变程度呈正相关.CHENG 等[20]通过冠状动脉血管内超声虚拟组织成像技术发现PCSK9 水平与冠脉斑块坏死组织的比例和数量具有相关性，提示PCSK9与冠状动脉病变程度有关.

本研究发现：在ACS患者不同病变支数组间比较N/L、HsCRP没有明显差异，这可能和罪犯血管与非罪犯血管间炎症反应程度不同有关.同时本研究还显示：N/L、HsCRP与Gensini积分呈正相关，提示N/L、HsCRP与冠脉病变程度具有一定相关性，而多元线性逐步回归分析仅提示N/L是冠脉病变程度的预测因子，HsCRP不具有预测价值，这与一些既往的研究[21]结果不同.考虑可能与本实验中部分AMI患者发病至入院时间较短、HsCRP还未升高有关；也可能是HsCRP与不稳定斑块的炎症反应有关，而与冠脉病变程度相关性不大.

综上所述，随ACS病情进展，血清PCSK9、N/L、HsCRP水平逐步升高，且血清PCSK9与炎症因子(N/L、HsCRP)具有相关性，提示血清PCSK9可能通过炎症反应促进ACS发生、发展.血清PCSK9、N/L可作为ACS患者冠脉病变程度的独立预测因子，为临床早期预测ACS病情严重程度、指导治疗提供帮助.本研究也有一定的局限性，如样本数量相对不足，且PCSK9参与ACS炎症反应的具体机制仍需探讨.另外本研究未观察血清PCSK9水平对患者未来心血管事件及死亡率是否有预测作用，以上不足需要进一步研究探讨.