心电定位在新生儿PICC 定位效果的临床研究

甘淑辉，李丹，刘娜

萍乡市妇幼保健院新生儿科 （江西萍乡 337000）

新生儿经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC 置管）为患儿提供了一条安全可靠的药物及营养输入通道，在临床上应用较为广泛，但PICC 置管的定位是否准确对置管效果有明显影响。有研究报道指出，提高PICC 置管定位的准确率能够确保PICC 置管效果，避免多次调整导管位置，减少术后X 线胸片定位次数，不仅利于减少治疗费用，还可减少X 线对新生儿的伤害[1]。随着医疗技术的不断发展，心电定位法逐渐在临床上显示出了操作简单、可在床旁实施、置管一次性到位率高等优点[2]。本研究探讨心电定位在新生儿PICC 置管患儿中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1—11月入住我院新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）的50例经上肢静脉PICC置管患儿作为研究对象，采用随机对照原则分为对照组和观察组，各25例。观察组男12例，女13例；胎龄25.30～38.10周，平均（36.28±4.15）周；置管时间1～5 d ，平均（3.27±1.02）d；置管原因，极低出生体重14例，超低出生体重7例，低出生体重3例，足月小样1例。对照组男14例，女11例；胎龄27.30～36.30周，平均（36.12±4.16）周；置管时间2～5 d，平均（3.18±1.02）d；置管原因，极低出生体重20例，超低出生体重1例，低出生体重4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患儿家属均对本研究知情并自愿签署知情同意书。

纳入标准：（1）符合PICC 置管适应证；（2）无重要脏器功能障碍。排除标准：（1）有心房扑动、心房颤动、严重心动过速、肺源性心脏病等可能影响P 波改变的情况；（2）伴有凝血功能障碍；（3）合并严重感染；（4）患有精神或神经系统疾病。

1.2 方法

对照组行体表测量联合术后X 线胸片定位：保持患儿术肢与躯干呈90°，测量目标穿刺点，沿静脉走向至右胸锁关节，再向下至第3肋间隙距离；患儿取平卧位外展上肢，消毒后使用1.9Fr PICC 导管常规进行PICC 置管，穿刺到位后经X 线胸片定位。

观察组在对照组基础上给予心电定位：体表测量后明确穿刺长度和位置，分别在患儿左侧锁骨下（LA）、右侧锁骨下（RA）、左侧锁骨中线肋骨下缘（LL）贴上电极片，连接深圳科曼C60心电监护仪，波幅调整为Ⅱ导联，使P 波波幅形态清晰可辨；常规行PICC 穿刺，至预测长度时将RA 导联线从患儿体表取下并移至转换器的金属电极，并将转换器上另一端的自带鳄鱼夹与PICC 尾端的头皮针金属暴露部分连接；使用一次性无菌注射器抽取0.9%氯化钠注射液10 ml 并与头皮针连接，调整心电监护仪为手术模式，缓慢推注0.9%氯化钠注射液，监护仪上显示规则的机械波表明推注氯化钠注射液对心电图有一定影响；进一步送管并观察P 波，当P 波波幅同R 波波幅一样高尖时，停止送管，缓慢回撤导管0.5～1.0 cm，至P 波波幅接近R 波波幅的50%～70%时，固定导管。

1.3 临床评价

（1）比较两组PICC 置管效果：包括导管尖端一次性到位、导管末端异位、导管末端过深/过浅，其中导管尖端一次性到位评估标准为一次性插管即达到导管尖端位于上腔静脉中下1/3段、第4～7胸椎水平。（2）比较两组置管时间、X 线摄片次数及出血量。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组PICC 置管效果比较

两组导管末端异位发生率、导管末端过深/过浅发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组置管一次性到位率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组PICC 置管效果比较[例（%）]

2.2 两组置管时间、X 线摄片次数、出血量比较

观察组置管时间短于对照组，X 线摄片次数及出血量均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组置管时间、X 线摄片次数、出血量比较（±s）

表2 两组置管时间、X 线摄片次数、出血量比较（±s）

组别 例数 置管时间（min） X 线摄片次数（次）出血量（ml）观察组 25 27.61±7.13 1.55±0.47 2.42±0.57对照组 25 38.48±10.33 2.52±0.61 3.70±0.68 t 7.623 10.319 11.228 P 0.019 0.010 0.009

3 讨论

PICC 置管是新生儿救治中的重要通路，穿刺静脉一般选择腋静脉、肘正中静脉、贵要静脉、头静脉等，但穿刺置管的准确性一直是影响PICC 置管效果的重要因素[3]。有研究表明，传统体表测量联合术后X 线胸片定位置管的导管一次性到位率低，部分患儿需多次调整导管位置或穿刺，不仅增加了患儿的痛苦，还增加了X 线摄片次数及X 线对患儿的伤害[4]，因此，寻找一种准确、有效的PICC 置管定位方式备受临床医师的关注。

心电定位法是一种应用电极经上腔静脉至近心端拾取心房P 波，并根据P 波的特征性变化指导PICC 端定位的技术。有专家指出，心电定位可将腔内心电图P 波引出，PICC 尖端位于上腔静脉（superior vena cava，SVC）以外的静脉时与体表心电图无异，进入SVC 内时出现特征性的高尖P 波；继续进入右心房交界（cavoatrial junction，CAJ）或右心房顶部时，P 波达高峰，超过R 波；当导管进入右心房后，高峰P 波回落；进入右心房中部时，可出现正、负双向P 波；至右心房下部出现完全负向P 波，当P波波幅同R 波波幅一样高尖时，停止送管，开始后退导管，直到P 波恢复正常后再撤出导管2 cm，由此指导PICC 尖端定位[5]。国内部分文献报道也对PICC 置管的确切效果和安全性进行了证实[6]。本研究结果显示，观察组置管一次性到位率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组置管时间短于对照组，X 线摄片次数及出血量均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与上述研究报道相似；另外，临床实践也表明心电定位用于PICC 置管患儿中无任何医疗风险和环境污染，便于在各级医院推广应用。

综上所述，心电定位用于新生儿PICC 置管患儿中的效果显著，能够提高置管一次性到位率，缩短置管时间，减少X 线摄片次数及出血量。