血栓弹力图技术指导产后出血大量输血治疗及对临床预后的影响

蒋晓颖 周 密 席 岚 郭永平

陕西省宝鸡市妇幼保健院(721000)

产后出血(PPH)尤其是大量PPH是导致孕产妇死亡的首要原因,应迅速、准确地判断出血量并及时治疗[1]。虽然PPH发生原因复杂多样,但妊娠期孕妇体质特殊加之失血影响可导致机体凝血因子失衡,诱发一系列病理生理改变。妊娠末期女性机体对失血的耐受增强,但分娩出血引起大量凝血因子消耗导致弥漫性血管内凝血(DIC)风险升高[2]。因此,精确检测产妇凝血状态对干预和治疗PPH具有针对性作用。常规凝血功能检测能够反映内源或外源性凝血功能,但难以准确反应机体血小板及纤溶系统功能,故无法全面反应个体的凝血功能状态。血栓弹力图技术(TEG)是近年临床检测整体凝血功能的新技术,仅需少量全血即可评估凝血全貌,并可利用不同参数来反映凝血过程中血小板、纤维蛋白原及各类凝血因子变化。相比于传统凝血功能检测,TEG能够模拟人体生理内环境,全面、动态、床旁评价机体凝血-纤溶过程,更为客观、真实[3]。本研究分析了实施大量输血(MT)抢救PPH患者的TEG检测报告,为PPH治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2016年1月－2018年6月本院产科住院输血治疗的PPH患者47例临床资料。纳入标准：①符合PPH诊断标准[4]；②需要MT治疗[1]；③年龄＞20岁；④具有完整临床资料。排除标准：①具有输血禁忌证；②孕期使用影响凝血、纤溶活性药物；③双胎或多胎妊娠。入选的47例年龄(35.7±5.3)岁(22～41岁),孕前体质指数(BMI)(23.0±2.2)kg/m2(19.5～27.2kg/m2),分娩孕周(37.2±1.1)周(32～41周),分娩(2.3±1.4)次(1～6次)；剖宫产45例,经阴道分娩2例；胎盘前置41例,胎膜早破1例,胎盘早剥1例,羊水栓塞1例,血小板减少1例。本研究经本院伦理委员会审批,患者及家属对治疗均签署知情同意书。

1.2 输血方案

按照《产后出血预防与处理指南(2014年版)》推荐用血方案治疗,即在产前凝血功能以及PLT正常患者中,如血红蛋白(Hb)＜7g/L则启动红细胞输注,输注滤白红细胞悬液(LPRC)5U后,继续输入红细胞：病毒灭活冰冻血浆,冷沉淀1：1：1滤白红细胞悬液,输入15U后开始检测TEG。待滤白红细胞悬液输入量达20U后,输注滤白单采血小板(PC-2)。获得TEG检测结果后根据相关参数进行相应成分补充。

1.3 TEG检测方法

采用西芬斯CFMS TEG仪(LEPU-8800)及配套试剂盒进行检测。检测参数包括开始凝血时间(R值)、血块形成时间(K值)、最大凝血块强度(MA)、Angle角、综合凝血指数(CI值)、最大振幅后30 min溶解率(LY30)。正常值范围：R值5～10min,偏高提示凝血因子功能降低,K值1～3min,升高提示FIB功能不足；Angle角53°～72°,增大提示FIB功能亢进；MA值50～70 mm,升高提示血小板聚集功能亢进；LY30 0～8%,升高提示纤溶亢进；CI值-3～3min反映综合凝血功能,＞3提示高凝状态,＜-3提示低凝状态,＜1.0提示原发性纤溶亢进,＞3提示继发性纤溶亢进。

1.4 TEG指导下血液成分调整

TEG参数中,R值＞10 min、K值＞2.0min提示机体凝血因子下降,加输新鲜冷冻血浆(FFP)；Angel角＜53°时提示FIB缺乏,加输冷沉淀；MA值＜37 mm时,提示血小板聚集功能降低,如伴Angel角增加,则先补充冷沉淀；如单纯MA值降低则补充PC-2。

1.5 观察指标

统计产妇基本情况及成分输血情况,观察TEG检测前后输血成分变化及不同TEG参数患者的输血情况,统计临床预后(控制/死亡)。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 产科急救情况

47例患者均接受维持血容量、止血、及时输血及补充凝血因子等常规治疗,产科急救措施包括处理原发病、宫腔填塞、子宫动脉栓塞、子宫动脉结扎及子宫切除等,急救过程中均接受TEG检测。所有患者均救治成功,无死亡病例。

2.2 TEG检测

47例患者的LY30值(4.21±1.73)%(0.5%～7%),处于正常范围。CI值较低,R值、K值较高,MA值、Angle值降低。其中,CI值-(6.23±2.43)min(-15.2～-1.6min),R值(9.81±1.42)min(1.7～19.2min),MA(33.41±6.42)mm(23.1～48.2mm),K值(3.46±0.58)min(2.1～4.5min),Angle值(34.23±7.82)°(15.2°～54.1°),提示产妇处于低凝状态。

2.3 TEG检测前后输血成分比较

使用TEG分析凝血参数后,输血成分均较使用TEG常规输血方案计划有所调整,主要表现为LPRC、病毒灭活冰冻血浆及PC-2用量减少,FIB增加(P＜0.05)；但冷沉淀的使用量无明显变化(P＞0.05)。见表1。

2.4 不同TEG参数的输血情况比较

Angle角＜53°者LPRC、病毒灭活冰冻血浆及冷沉淀用量≥53°患者(P＜0.05),但LPRC/病毒灭活冰冻血浆比值无差异(P＞0.05)。R值＞10min者LPRC、病毒灭活冰冻血浆、LPRC/病毒灭活冰冻血浆比值、冷沉淀用量及FFP(1050±250ml)等均高于R≤10min患者(700±150 ml)(均P＜0.05)。MA＜37mm患者的LPRC、病毒灭活冰冻血浆、冷沉淀用量高于MA≥37mm患者(P＜0.05),但LPRC/病毒灭活冰冻血浆比值和PC-2(治疗剂量)(0.57±0.15、0.52±0.13)比较无差异(P＞0.05)。见表2。

表1 TEG检测前后输血成分比较()

表1 TEG检测前后输血成分比较()

时间 例数 LPRC(U) 病毒灭活冰冻血浆(U) 冷沉淀(U) PC-2(治疗剂量) FIB(g)检 测 前 47 13.32±3.67 10.21±3.31 10.21±3.31 0.56±0.21 1.03±0.31检 测 后 47 5.01±1.45 5.42±1.53 9.13±2.69 0.41±0.15 1.35±0.34 t 14.437 9.005 1.736 3.985 4.768 P＜0.001 ＜0.001 0.086 ＜0.001 ＜0.001

表2 不同TEG参数下患者输血情况比较()

表2 不同TEG参数下患者输血情况比较()

TEG参数 例数 LPRC(U) 病毒灭活冰冻血浆(U) LPRC/病毒灭活冰冻血浆 冷沉淀(U)Angle角 ≥53° 19 12.01±3.14 8.56±2.14 1.40±0.43 10.13±3.44 ＜53° 28 15.98±5.02 12.94±3.56 1.23±0.36 14.16±3.51 t 3.059 4.797 1.468 3.894 P 0.004 ＜0.001 0.149 ＜0.001 R值 ≤10min 21 7.93±1.56 7.82±2.43 1.01±0.21 6.71±1.82 ＞10min 26 15.26±3.34 10.17±3.34 1.50±0.25 11.64±3.15 t 9.260 2.697 7.166 6.358 P ＜0.001 0.010 ＜0.001 ＜0.001 MA值 ≥37mm 20 8.01±2.45 6.84±1.92 1.17±0.33 7.12±1.97 ＜37mm 27 15.86±3.43 13.65±4.11 1.16±0.31 14.02±3.76 t 8.710 6.862 0.106 7.468 P ＜0.001 ＜0.001 0.916 ＜0.001

2.5 输血前后TEG参数变化

输血治疗后,LY30无明显变化且处于正常范围内；R值和K值缩短,MA值、Angle角和CI值被纠正(P＜0.05)。见表3。

表3 输血前后TEG参数变化()

表3 输血前后TEG参数变化()

时间 例数 LY30值(%) CI值(min) R值(min) MA值(mm) K值(min) Angle角(°)输 血 前 47 4.21±1.73 -6.23±2.43 9.81±1.42 33.41±6.42 3.46±0.58 34.23±7.82输 血 后 47 4.42±1.95 2.61±0.42 6.61±1.16 67.01±4.32 2.32±0.45 53.46±8.16 t 0.552 7.256 11.965 29.768 10.646 11.664 P 0.582 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

成分输血是临床治疗严重PPH的重要手段,主要目的是补充凝血因子、提高血液携氧能力。而如何及时、合理在输血同时最大限度地减少不必要的输血及相关不良反应或并发症仍值得探讨[1]。MT在严重PPH中应用广泛,但输血过程中有较高DIC发生风险。妊娠期孕妇处于一定的血液高凝状态,而分娩及产后失血导致凝血因子消耗或稀释而影响凝血功能及低灌注损伤影响机体凝血-纤溶平衡,导致血液低凝状态,这种特殊的生理变化增加了PPH管理的复杂性与困难性[5]。因此,在严重PPH的抢救中尤其是MT治疗中,全面检测凝血状态并合理调整输血成分尤为重要。

传统凝血功能检测指标主要包括血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APTT)等,仅针对某一孤立的终点进行检测,或仅测量某一或几种血液成分的变化,难以全面反映机体凝血状态变化。同时,PT与出血量并无明显相关性,APTT仅显示出弱相关性,虽然FIB在出血患者中变化最快,但其检测耗时较长,在PPH管理中存在较大局限性[6]。TEG作为一种较为新颖的凝血功能检测手段,能够反映凝血全程,目前已在各类心脏外科手术、肝移植、肿瘤及血液系统疾病管理中广泛应用,近年来逐步应用于产科管理,对各类血制品的使用具有重要指导意义,有助于临床正确选择输血时间、种类与计量,减少或避免盲目用血[7-8]。TEG能够反映凝血物质激活、纤维蛋白形成至纤维蛋白交互连接、凝血、血块溶解过程全貌,更为直观、准确、全面地体现凝血状态。同时可实现床旁检测,操作简便快速,仅需采集2ml的静脉血,无需对血样进行特殊处理,20min内即可获得检测结果[9]。朱永亮等[10]研究显示,TEG对PPH的预测价值高于PLT,且其MA和CI值,且与产后出血量呈显著相关性,MA、CI值低于正常范围时发生重度出血的几率明显升高。还有研究显示,TEG的应用可节约20%～50%的血制品用量[11]。认为TEG的应用能够充分评估产妇的凝血状态,不仅有利于评估PPH风险,且对PPH的精细化管理也具有重要价值。2015年,美国麻醉医师协会(ASA)推荐在剖宫产术后PPH的治疗中应用TEG作评估工具[12]。

本研究在严重PPH的MT抢救中应用TEG进行凝血监控,分析TEG参数显示,首次TEG检查时R值、K值较长,MA值、Angle角和CI值较低,提示产妇处于低凝状态,这与国内报道[13]基本一致。在TEG检测后,各项输血成分均表现出了一定变化,主要表现为LPRC、病毒灭活冰冻血浆及PC-2用量减少,FIB升高,提示TEG的应用可能对成分输血的调整有一定指导意义。进一步比较不同TEG参数患者成分输血情况发现,在R值延长、Angle角和MA值降低的低凝PPH患者中,LPRC、病毒灭活冰冻血浆、冷沉淀用量均明显增加,且在R值延长患者中LPRC/病毒灭活冰冻血浆比值升高,FFP使用量增加,与邢准等[14]报道基本相符。进一步证实即便是应用MT方案抢救严重PPH,亦应根据病情严重程度及凝血状态的不同而调整成分输血,且期间严密监测凝血状态非常必要。同时本研究还显示,TEG参数在输血治疗前后有明显变化,R值和K值缩短,Angle值、MA值和CI值获得纠正,全组均无死亡病例,也侧证了MT的疗效。但目前尚缺乏TEG参数统一标准范围,亦无TEG参数指导PPH输血指南及检测周期。Bauters等[15]认为在PPH诊断及管理中开展TEG检测非常必要,且宜在2h后复测；Hill等[16]建议对阴道分娩出血量≥500ml或剖宫产后出血≥1000ml者启动输血预案,并考虑连续、全程TEG检测凝血状态直至出血控制。但过早进行TEG检测可能不能体现凝血异常,过晚检测可能已出现凝血异常进展。临床治疗中仍应结合患者的具体情况及其他凝血因子综合评估,本研究建议在MT第1包用血后进行首次TEG检测。

综上所述,MT是抢救严重PPH的重要手段,而TEG检测具有操作简便、快速、全面反映凝血状态等优点,对优化PPH的MT治疗及全程管理有一定指导意义。但孕产妇的TEG参数正常范围及其指导PPH输血治疗的阈值、检测周期仍有待深入研究加以完善。