胎盘植入产前超声图像特征分析

席 芬 柳建华

广东省广州市第一人民医院(510180)

胎盘植入可造成产时或产后大出血、子宫穿孔和继发感染等并发症,严重者需子宫切除,甚至围生期死亡。超声具有无创、廉价、可重复性高及操作简单等特点已成为诊断胎盘植入的主要手段,但其诊断效能仍存在争议[1-2]。本文对本院130例孕妇的产前声像图特点进行回顾性总结,以期提高胎盘植入的产前超声检出率。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性选取2015年1月－2018年5月在本院建档并分娩的孕妇共130例为研究对象,分析其产前超声图像特征。其中,正常孕妇98例(75.4%),胎盘植入32例(24.6%)；年龄(32.2±5.4)岁(21～42岁),产次0～4次,剖宫产史0～3次。

1.2 胎盘植入诊断标准

剖宫产或经阴道分娩后胎盘不能自娩,胎盘娩出不完整,徒手剥离困难,剥离面粗糙,胎盘与子宫肌壁粘连无缝隙,伴或不伴阴道出血,有残留,结合病理切片镜下子宫平滑肌内可见绒毛组织,滋养层细胞侵入子宫肌层,即可诊断为胎盘植入,对超声检出胎盘植入者及分娩后胎盘与子宫肌壁粘连无缝隙和(或)剥离面粗糙者需进一步经病理学确诊。

1.3 检查方法

嘱孕妇适度充盈膀胱,行仰卧位,采取经腹及经会阴方式诊断,观察孕妇子宫和胎盘形态、子宫肌层情况等,注意胎盘位置、厚度、胎盘内回声、胎盘与子宫肌层的界限及胎盘后间隙的情况；若有异常采用多普勒检查,记录子宫肌层变薄、胎盘后间隙消失、胎盘基底部血流紊乱、胎盘内漩涡形成(胎盘内大小不一、形态不规则的液性暗区,内血流丰富呈漩涡状,可探及动脉血流)和胎盘内虫蚀样改变。将超声结果均交给本科室医师以盲法阅图与记录,存在争议的病例进行讨论。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0软件数据分析,计数资料采用卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎盘植入检出率

总共130例,病理学诊断32例；二维超声检出胎盘植入23例,漏检9例,检出灵敏度71.9%(23/32)、特异度100.0%(98/98)、准确度93.1%(121/130)、阳性预测值100.0%(23/23)和阴性预测值91.6%(98/107)。

2.2 胎盘植入发生与超声影像特征

胎盘植入超声影像中检出子宫肌层变薄、胎盘后间隙消失、胎盘基底部血流紊乱,胎盘内漩涡形成和胎盘内虫蚀样改变比例均高于正常胎盘孕妇(P＜0.05)。见表1。

表1 不同胎盘状况超声影像特征分布比较[例(%)]

2.3 胎盘植入与剖宫产次及分娩方式

胎盘植入孕妇有剖宫产史及剖宫产分娩比例均高于正常胎盘孕妇(P＜0.05),见表2。

表2 不同胎盘状况孕妇剖宫产次情况比较[例(%)]

3 讨论

胎盘植入确切病因不明,主要危险因素包括剖宫产史、宫腔手术史和子宫发育异常等。胎盘植入在妊娠时可无明显症状,但产时或产后可导致凶险性大出血,危及产妇生命。产前诊断胎盘植入对孕妇安全分娩具有重要意义[3-4]。

目前,胎盘植入超声声像图特征及诊断尚无统一标准,产前超声诊断的敏感度及特异度各文献报道差异较大[5-7]。本研究中,超声检出胎盘植入的灵敏度71.9%、特异度100.0%、准确度93.1%比文献报道效能略高。如阮思妮[8]前瞻性分析89例疑似胎盘植入孕妇,超声检出胎盘植入灵敏度71.4%、特异度53.9%；而叶璐等[9]超声诊断18例剖宫产瘢痕胎盘植入的敏感度为64.0%、特异度93.1%、阳性预测值88.9%、阴性预测值75.0%和准确度79.6%。这种差异可能为样本量差异及超声医生技术水平导致。

产前超声诊断胎盘植入的阳性声像图特征有胎盘后间隙消失、子宫肌层变薄、胎盘基底部血流紊乱、胎盘内虫蚀样改变和胎盘内漩涡形成,胎盘出现上述声像图特征时,诊断胎盘植入的可能性较大,当超声阳性特征≥3个时高度怀疑为胎盘植入[10]。胎盘内漩涡形成和胎盘内虫蚀样改变这两类超声特征并不常见,尤其是胎盘内虫蚀样改变特异性较高,病灶向宫腔内凸起,多侵犯子宫内膜,子宫肌层或结合带,呈虫腐蚀样或不规则破坏,超声信号不均匀。本研究中有9例超声图像无阳性特征而漏诊,经病理证实胎盘植入,可能与胎盘粘连超声图像特征不明显及操作者经验不足有关,9例中仅有1例胎盘位于前壁,其余均为侧壁或后壁,晚孕期由于胎儿遮挡,子宫后壁显示不清。对于后壁或侧壁的胎盘植入需要联合经会阴或阴道超声检查,对彩超不能评估者行胎盘超声造影更准确且安全可靠[11-13]。

本研究还发现胎盘植入孕妇≥1次剖宫产史的人数更多,因此超声检查时应仔细询问孕妇是否有剖宫产史。有研究提出对有剖宫产史的高危孕妇,可提前至孕11～14周行超声筛查,预测胎盘植入[5]。

综上所述,超声检查能为胎盘植入提供一定的诊断信息,对临床处理有一定指导意义。特别是对有剖宫产史孕妇超声检查时,应仔细鉴别是否存在阳性超声图像,以尽早诊断胎盘植入。