新产程模式下第二产程时长对母婴结局的影响

代 艳 王吉云

河北省沧州市人民医院(061000)

随着剖宫产技术成熟以及抗菌、麻醉、监测能力提高,对降低妊娠并发症危险起到了积极作用,但过高的剖宫产率和产程干预也增加了母婴不良结局风险[1-2]。第二产程是孕妇宫口开全至胎儿娩出的关键阶段,为降低剖宫产率,2014年国内产科专家提出“新产程标准及处理的专家共识”,重新定义了第二产程时限[3]。但新产程标准中第二产程时限以及延长第二产程时限对母婴结局的影响目前还存在诸多问题。本研究以分娩的初产妇作为研究对象,探讨新产程模式下第二产程时长对母婴结局的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2016年3月－2018年7月本院分娩的初产妇210例资料。纳入标准：①单胎头位；②产妇情况及分娩情况已告知家属,家属签署同意书。排除标准：①产前有选择性剖宫产指征；②有既往子宫手术史；③合并高血压等其他妊娠期并发症及合并症；④骨盆内外测量异常或胎儿畸形。按新产程管理标准,根据第二产程时长不同,将210例初产妇分为对照组(第二产程时长＜2h)60例和观察组(第二产程时长≥2h)150例,其中观察组又分为：观察A组59例(2h≤第二产程时长＜2.5h),观察B组50例(2.5 h≤第二产程时长＜3h),观察C组41例(第二产程时长≥3h)。

1.2 方法

产程中密切监测产妇生命体征和胎心,每2h检测1次血糖,根据产妇临床症状和血糖变化给予心理护理,合理安排产妇饮食,以高热量、高蛋白而易消化的半流食为主,注意补充水分,每1～2h排尿一次。

1.3 观察指标

记录各组：①剖宫产率及产钳助产、宫缩素使用等产科助产情况；②产妇产后出血、产后发热、产后尿潴留和切口愈合不良、会阴侧切发生情况；③新生儿窒息(出生1min Apgar评分＜7分[4])、新生儿住院、巨大儿和出生1min低Apgar评分、脐动脉血p H异常发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 产妇一般资料

对照组、观察A组、观察B组和观察C组年龄、体质量指数(BMI)、孕周等比较无差异(P＞0.05)。见表1。

表1 各组产妇一般资料比较()

表1 各组产妇一般资料比较()

组别 例数 年龄(岁) BMI(kg/m2) 孕周对照组 60 28.3±2.3 25.9±3.2 39.0±1.0观察A组59 28.7±2.0 26.0±2.9 38.9±1.3观察B组50 29.1±2.1 25.9±3.0 38.7±1.4观察C组41 29.0±2.1 26.1±3.1 38.9±1.2 F 1.624 0.069 0.512 P 0.185 0.976 0.675

2.2 剖宫产率和产科干预比较

观察A组剖宫产率和人工破膜率与对照组比较无差异(P＞0.05),宫缩素使用率高于对照组(P＜0.05)；观察B组和观察C组剖宫产率、人工破膜率和宫缩素使用率均高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 各组剖宫产及产科干预比较[例(%)]

2.3 产妇产后并发症比较

产后出血、发热、尿潴留发生率观察A组与对照组比较无差异(P＞0.05),观察B组和观察C组均高于对照组(P＜0.05)；切口愈合不良和会阴侧切发生率观察C组高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 各组产妇产后并发症比较[例(%)]

2.4 新生儿结局比较

观察A组和观察B组新生儿窒息发生率、住院率、低Apgar评分、脐动脉血p H异常发生率与对照组比较无差异(P＞0.05),观察B组巨大儿发生率高于对照组(P＜0.05),观察C组新生儿窒息、住院、巨大儿发生率及低Apgar评分、脐动脉血p H异常发生率均高于对照组(P＜0.05)；观察A、B、C各组产后均有低血糖症患儿出现,但与对照组比较无差异(P＞0.05)。见表4。

表4 各组新生儿结局比较[例(%)]

3 讨论

第二产程是分娩中关键且危险阶段,第二产程时长不仅与分娩方式有关,还影响着产妇和新生儿结局[5-6]。以往第二产程延长的诊断标准为[7]：初产妇第二产程≥2h(硬脊膜外阻滞者≥3h)；经产妇第二产程≥1h(硬脊膜外阻滞者≥2h)。而新产程标准中[3]：初产妇无硬脊膜外阻滞者第二产程≥3h(行硬脊膜外阻滞者≥4h),抬头下降、旋转等产程无进展；经产妇无硬脊膜外阻滞者第二产程≥2h(行硬脊膜外阻滞者≥3h),产程无进展则可诊断为第二产程延长,其诊断第二产程延长时间均超过以上时间标准。

以往研究已证实,新产程标准中第二产程时长延长至2.5h对正常产妇剖宫产率、产后出血率等不良妊娠结局无明显影响,且不增加母婴不良反应发生[8]。本研究结果显示,观察A组剖宫产率与对照组无差异,说明第二产程在2～＜2.5h产妇经阴道分娩比例没有明显降低,观察B组和观察C组剖宫产率均高于对照组,说明第二产程≥2.5h后剖宫产率明显增加,但经阴道分娩率还可达80%以上。

本研究母婴结局比较,人工破膜率及产妇产后出血、产后发热、产后尿潴留发生率及新生儿窒息、住院和巨大儿发生率观察A组与对照组未见差异,但宫缩素使用率高于对照组。但观察B组和C组人工破膜、宫缩素使用等产科助产率均高于对照组,产妇产后出血、产后发热、产后尿潴留等不良结局发生率也高于对照组,可能因为剖宫产率和产科助产率增加,导致软产道裂伤、产褥期感染率风险增加,产妇切口愈合不良会引起出血、发热等症状。观察B组新生儿窒息、住院率与对照组比较无差异,巨大儿发生率高于对照组,而观察C组新生儿窒息、住院和巨大儿发生率均高于对照组,说明第二产程时长延长至2.5h对产妇母婴不良结局无明显影响,但随第二产程时长延长,剖宫产率增加,增加了产妇和新生儿不良结局发生风险,与以往研究结果基本一致[9-10]。进一步说明新产程标准中第二产程时长的管理可有效改善母婴结局,但临床实践中需加强对第二产程时长≥2.5h的产妇管理,加强产妇体征、羊水、胎心等监测,通过多方面动态评估选择最佳分娩方式,以减少不必要剖宫产术。同时应进一步规范剖宫产技术,加强抗感染预防,避免增加产妇和新生儿不良结局。

钱夏柳等研究报道[11],对初产妇的第一产程延长至26h内,第二产程延长至3h内,未增加新生儿Agpar评分和脐动脉血p H异常发生率。本研究结果,观察A组和B组新生儿出生1min低Agpar评分和脐动脉血p H异常发生率与对照组未见差异,但观察C组高于对照组,与研究结果基本一致[12]。提示对第二产程持续时间≥3h产妇,应及时进行规范处理,密切观察胎心变化及胎头下降速度,同时注意产程进展,若存在异常应及时实施剖宫产处理,以改善新生儿结局。

综上所述,新产程模式下第二产程时长延长至2.5h,允许产妇有充分的试产时间,对降低剖宫产率可起积极作用,且未增加产妇和新生儿不良结局。但≥2.5h时剖宫产率增加,产妇产后出血、发热发生率等增加,≥3h新生儿窒息等不良结局发生率增加。