PDCA循环法在手术室护理文书质控中的应用

陈叶帆

（中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410000）

质量管理工作循环（PDCA）是一种科学的程序，是一种程序化、标准化、科学化的全面质量管理方法[1-2]。PDCA循环法分为计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）。现在在临床工作中得到了广泛的应用和推广。手术室护理文书是医疗文书的组成部分，根据卫生部标准，需要对手术室中的一切事项进行具体记录，其中手术护理记录单是手术室护士对手术整个过程的记录，是病例的重要组成部分，若时事后发生医疗纠纷，手术室护理记录单也是保障患者权益、理清院方责任的重要证据材料，具有极强的现实意义[3]。鉴于此，我院选择PDCA循环模式显著提高了手术室护理文书书写的合格率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月～2019年11月我院手术室随机抽取的440份病例为研究对象；分组情况：将2019年8月1日～2019年9月30日抽查的220份病例为对照组，2019年10月1日～2019年11月30日抽查的220份病例为实验组。

1.2 方法

由8名手术室护理人员组成PDCA护理书写质控小组，在2019年8月～9月采用常规的书写质控，在2019年10月～11月采用PDCA循环法管理，小组采用讨论的形式对于潜在的和现存的手术室护理书写质量问题进行讨论并解决。

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 找出手术室护理书写中存在的问题

（1）项目填选不全；（2）书写错误或涂改字迹页面不整洁；（3）代签名；（4）与手术医生、麻醉医生所做记录不相符；（5）未使用医学术语。

1.2.1.2 进行原因分析主要原因包括

（1）护士缺乏法律意识未了解到护理文书的重要性缺乏自我保护意识；（2）手术量大周转快没有充分的书写时间；（3）护士在书写工作中缺乏责任心；（4）部分护士文化素养不高；（5）医生与护士之间缺乏沟通导致记录不一致；（6）护理记录单排版设计不够合理。

1.2.3 实施阶段

（1）开展人员培训，以PPT授课、网络授课、微信等多种方式组织科室人员进行护理文书书写相关知识培训，使每一位护士都知道规范护理文书书写；（2）定期学习法律知识，转变观念提高法律意识；（3）对科室护士定期进行规范化的护理书写练习；（4）优化手术护理记录单排版；（5）设立奖惩制度；（6）增加检查频次。

1.2.4 检查阶段

PDCA护理书写质控小组对PDCA的实施过程进行监督与管理，小组成员每月对书写的病例抽查110份，对每份病例的手术护理记录单、转科交接卡、临时医嘱单、风险评估表进行检查，护理文书书写质量参照《湖南省医疗机构护理文书书写规范（2015版）》总分100分，≥95分为合格；对项目填选不全、书写错误或涂改、代签名、医护记录不一致、未使用医学术语等常见书写错误进行数量统计。护士长不定期现场抽查。

1.2.5 处理阶段

PDCA护理书写质控小组每月召开质量分析会，小组成员汇报检查中遇到的问题并进行分析，提出整改措施，对于没有解决而遗留下来问题将转入下一个PDCA循环，直到问题解决。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行数据分析，一般使用百分率（%）对计数资料进行说明，使用的检验方式是x²，以P＜0.05或P＜0.01为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施PDCA循环法前后手术室护理书写质量进行对比

从表1中可以看到，实施PDCA循环法后的实验组手术护理记录单合格率（96.8%）、转科交接卡（95.4%）、临时医嘱单（93.1%）、风险评估表（97.7%）的书写合格率均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 实施PDCA循环法前后护理书写合格率的比较[n（%）]

2.2 实施PDCA循环法前后手术室护理书写缺陷发生率 的比较

从表2可见，实施PDCA循环法后的实验组护理记录单项目填选不全（10.0%）、书写错误或者涂改（8.6%）、代签名（2.7%）、医护记录不一致（2.3%）、未使用医学术语（2.7%）的书写缺陷率均低于实施PDCA前的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 实施PDCA循环法前后手术室护理书写缺陷发生率[n（%）]

3 讨 论

护理文书是护士在护理工作中最初的文字记载，具有法律效应，也反应了护士的职业技能。而手术室护理文书书写是护理书写的重要组成部分，书写记录的内容应当要具有及时性、准确性、客观性、真实性和完整性，稍有偏差很容易引起医疗纠纷，如何提高手术室护理书写合格率是我院医院管理中急需解决的问题。PDCA循环法分为四个部分，包括计划（P）、执行（D）、检查（C）、处理（A）。PDCA属于质量管理科学化且标准化的一个循环系统[4]，存在完整性、连续性、统一性等临床特点，目前在护理各个工作领域得到广泛应用，依据及时发现护理存在问题，明确发生原因[5]。本次研究基于PDCA循环在强化了手术室护士护理文书书写能力，运用PDCA循环法后，实验组220份病历的书写合格率高于对照组的220份病历，组间对比具有统计学意义（P＜0.05）；实验组的病例220份病历书写缺陷率低于对照组的220份病历，组间对比具有统计学意义（P＜0.05）,但是也存在使用PDCA循环后仍不能解决的问题，因此在下一个PDCA循环中加入，确保可以持续改进。而书写合格率提高和缺陷率降低的原因是在PDCA循环管理法实施过程中，可以充分发挥团队力量，不断找出问题，积极解决问题并持续改进，实施团队凝聚力增加，也能让每个成员认识到自身的不足之处，及时纠正，从而提高整体能力[6]。

PDCA循环管理法有助于提高记录书写合格率，护理文书书写是每位护士的必备技能，护理文书书写不规范致病例不合格，有时会成为医患纠纷的导火索，而护理记录质量也客观反映了一个医院的护理质量[7]。综上所述，我院将PDCA循环法应用与手术室护理书写质控中，可以有效提升护理书写的合格率，降低了护理书写缺陷率，从而提高了护理书写质量，所以我们可以认为PDCA循环法在以后的手术室护理质量管理中值得推广。