多支病变稳定性冠心病患者的临床特点及PCI术后的远期预后*

王欢，郭宁，袁祖贻，黄欣

(西安交通大学第一附属医院 心内科，陕西 西安 710061)

稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)是冠心病最常见的临床表现，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、无症状心肌缺血和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段[1-2]，SCAD发病率是急性心肌梗死的2倍[3]。SCAD代表了一个异质性的患者群体，其心血管事件的风险往往被低估[4]。有研究报道，尽管接受了标准药物治疗，高危稳定性心绞痛患者5年主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的风险仍可达35%[5]。冠脉多支病变作为晚期冠状动脉粥样硬化的常见表现，代表了更高危的患者群体以及更差的预后[6]，关于多支病变SCAD患者远期预后及危险因素的研究鲜有报道，本研究以1 596例多支病变SCAD并具有经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)指征患者为研究对象，观察具有PCI指征、冠脉多支病变的SCAD患者的临床特征及PCI术后3年MACE的发生率，探讨其危险因素，为临床决策提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象

本研究为前瞻性、单中心、观察性研究，连续入组2013年6月—2015年12月接受PCI治疗的多支病变SCAD患者1 596例。纳入标准：(1)符合2013年欧洲心脏病学会《稳定性冠心病管理指南》的诊断标准[7]；(2)入院后均接受了选择性冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)和以完全血运重建为目的PCI并置入药物洗脱支架；(3)多支病变定义为至少2个主支血管(左前降支、左回旋支、右冠状动脉和/或中间支)及其主要一级分支(如对角支、钝缘支等)存在狭窄程度≥50%的病变。所有患者均签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理审查委员会批准。

1.2方法

1.2.1分组与临床资料收集 1 596例冠脉多支病变的SCAD患者PCI术后随访3年，根据是否发生MACE(全因死亡、缺血驱动的再次血运重建、非致死性心肌梗死和脑卒中)，将患者分为MACE组(n=175)与非MACE组(n=1 421)；收集2组患者入院时临床基线资料，包括性别、年龄、既往病史(高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病家族史、心肌梗死、既往PCI)、诊断及治疗情况等，并记录实验室检测指标(白细胞计数、血红蛋白含量及血脂水平等)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、LVEF<40%患者比例、造影特征(双支病变、三支病变、左主干病变、弥漫病变、完全闭塞病变、钙化病变及支架数目)及出院后药物使用情况[包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)]等。

1.2.2随访和终点事件 以电话随访或门诊随访的形式对患者进行随访，随访起始点为患者接受首次PCI时间，限定随访期限为3年，观察指标为MACE，包括全因死亡、缺血驱动的再次血运重建、非致死性心肌梗死和脑卒中。

1.3统计学方法

2 结果

2.1PCI术后3年MACE发生情况

本研究共纳入的1 596例多支病变SCAD患者中稳定性劳力型心绞痛1 398例(87.6%)、缺血性心肌病198例(12.4%)，PCI术后随访3年结束共发生175例MACE、发生率为11.0%(见表1)。患者平均年龄(62.21±9.71)岁，男性患者占77.1%，60%的患者有高血压，11.7%的患者有血脂异常，29.6%的患者有糖尿病，54.3%的患者有吸烟史。见表2。

表1 多支病变SCAD患者PCI术后随访3年的MACE发生情况Tab.1 The incidences of the 3-year MACE in patients with multivessel SCAD after PCI

2.2MACE和非MACE组临床特征比较

结果显示，与非MACE组相比，MACE组的患者年龄更大、男性比例更高、合并糖尿病史更多，LVEF更低、LVEF<40%比例更高，三支病变、左主干病变及植入支架数目更多，差异均具有统计学意义(P<0.05)；而吸烟、冠心病家族史、高血压史、既往心肌梗死及PCI史、白细胞、血红蛋白、血脂水平、血肌酐以及冠心病二级预防药物治疗方面等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 MACE与非MACE组多支病变SCAD患者临床特征比较Tab.2 The baseline characteristics of patients with multivessel SCAD between MACE and non-MACE groups

2.3远期MACE的独立危险因素

多因素Cox回归分析结果显示，年龄、糖尿病史、LVEF<40%以及支架数目是多支病变SACD患者PCI术后3年发生MACE的独立危险因素。见表3。

表3 远期MACE相关危险因素的多因素Cox回归分析Tab.3 The multivariate Cox regression analysis of risk factors affecting long-term MACE

3 讨论

SCAD是冠心病最主要的临床表现，而多支病变在SACD患者中并不少见。冠心病多支病变相较于单支病变，其对心肌供血的影响更加明显，易发生严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等并发症[8-9]。本研究来源于单中心连续入组的前瞻性观察性研究，结果发现：(1)多支病变SCAD患者在接受标准冠心病二级预防药物治疗和PCI治疗后，3年MACE的发生率11.0%；(2)与非MACE组相比，MACE组的患者年龄更大，男性比例更高，合并糖尿病史更多，心功能更差，冠脉病变更复杂以及植入支架的数目更多；(3)年龄、糖尿病、LVEF降低、支架数目是多支病变SCAD患者PCI术后远期不良预后的独立危险因素。

本研究中患者均接受了规范的冠心病二级预防药物治疗并且接受了以完全血运重建为目的的PCI治疗，3年MACE仍达11.0%，提示SCAD患者仍处于较高的心血管风险中。从病理层面上看“SCAD”存在异质性，这些患者的冠脉病变可以稳定，也可以不稳定，同时无症状的急性冠脉综合征也混杂其中。而心血管危险因素控制欠佳、药物治疗不恰当、以及血运重建失败更是能够打破临床呈现的“稳定状态”[5]。因此识别高危患者，更加针对性的强化治疗尤其重要。

冠心病是老年人首要的死亡原因。老年SCAD患者更多表现为左主干病变、多支病变、钙化病变以及左心室功能障碍，血运重建风险增高，预后更差[10-12]。尽管血运重建包括PCI可以改善老年SCAD患者的心绞痛症状并改善生活质量，但死亡率仍显著提高[13]，是否改善预后仍存在争议。在本研究中，MACE组患者平均年龄较非MACE组患者大，经多因素Cox回归分析年龄仍是多支病变SCAD患者PCI术后远期不良预后的独立危险因素。

大量的流行病学显示糖尿病是冠心病独立且最重要的危险因素之一[14]，冠心病合并糖尿病患者，其冠脉病变特征以冠脉狭窄严重、弥漫性病变、多支病变为主[15]。不仅如此，糖尿病是已知的PCI术后不良结局的独立因素[16]。尽管FREEDOM等多项证据支持糖尿病合并冠心病多支病变患者行冠状动脉旁路移植术的远期预后优于PCI[17-19]，然而在真实世界中PCI仍是常见的血运重建策略[20]。本研究中证实糖尿病是多支病变SCAD患者PCI术后远期不良预后发生的重要因素，因此对多支病变SCAD合并糖尿病患者除了加强血糖管理外，应更为严谨的制定合适的血运重建策略，从而减少临床事件的发生。尽管2018年中国《稳定性冠心病诊断与治疗指南》建议，对有缺血证据的双支或三支动脉直径狭窄>70%且左心室功能受损的SCAD患者行血运重建治疗[1]，然而对SCAD或CAD患者PCI术后长期随访发现，LVEF<40%的患者全因死亡及心源性死亡显著增加[21]。在本研究中同样发现，LVEF<40%仍然是多支病变SCAD患者PCI术后远期不良预后的危险因素。荟萃分析显示对于多支病变CAD患者完全血运重建优于部分血运重建[22]，PCI术中植入支架的数目也有增多趋势，伴随着支架内血栓形成的风险增高，支架内再狭窄的几率增大[23]。本研究显示支架植入数目增多是多支病变SCAD患者PCI术后远期MACE的独立危险因素。

综上所述，多支病变SCAD患者接受规范冠心病二级预防药物治疗及介入治疗后，仍具有较高的MACE发生率，尤其是高龄、糖尿病、LVEF降低和支架数目增多的患者, 从而为临床治疗决策及预后评估提供一些新思路。但因本研究是单中心观察性研究，可能有混杂因素对结果造成影响，并且样本量有限，未来仍需大规模多中心随机临床试验来进一步研究。